要扬汤止沸，还是釜底抽薪？李光伟教授看糖尿病和心血管病的治疗

　　人类和糖尿病斗争的历史是和胰岛素抵抗胰岛素缺乏作斗争的历史，但是与糖尿病大血管病并发症及死亡斗争最困难的历史却是与胰岛素抵抗抗争的历史。
　　2014EASD，AlbertRenold奖获奖者StevenKahn教授指出，胰岛素抵抗先于细胞功能衰退而出现：胰岛素抵抗时，如在肥胖的情况下，机体对胰岛素的需求增加，正常细胞就会增加胰岛素的释放量以维持正常的糖耐量；而如果细胞不能对这种增加的胰岛素需求做出正常反应，就会出现糖尿病前期，最终发展为糖尿病。减轻胰岛素抵抗，使细胞减负，是延缓细胞功能衰退进展的最有效方法；因此胰岛素抵抗是细胞功能衰竭的发动机。
　　IR贯穿T2DM自然病程始终
　　T2DM病程全程均可伴随高胰岛素血症状态
　　高胰岛素血症增加心血管风险
　　IR携多种代谢紊乱加速T2DM走向不良终点一条不归路
　　胰岛素抵抗是诸多代谢紊乱的共同土壤，随着经济的不断发展以及生活水平的不断提高，超重、碳水化合物摄入过量以及缺少运动的生活方式越来越普遍，加上先天的遗传因素，越来越多的个体将出现胰岛素抵抗；胰岛素抵抗除了参与糖代谢、脂代谢等多种紊乱，还与多种疾病以及不良病变相关，诸如：呼吸睡眠暂停（这是一个危险的疾病，如果夜间入睡后呼吸暂停时间过长，可能发生窒息死亡等无法挽救的严重后果）、多囊卵巢综合症（可能造成女性不孕不育的不良后果），动脉粥样硬化与危及生命的心肌梗死、血栓、脑卒中，还有非酒精性脂肪性肝炎甚至肝硬化等。
　　肥胖胰岛素抵抗与心脑血管病的关联
　　在诊断肥胖时对所有人群均推荐下述四个步骤：
　　第一步：采用BMI进行初始筛查
　　第二步：对肥胖相关并发症进行临床评估
　　第三步：对肥胖相关并发症的严重程度进行分级
　　第四步：根据不同肥胖并发症选择预防和或干预策略
　　所有人群可分为5个阶段：
　　1、正常体重（BMI25kgm2）
　　2、超重（BMI2529。9kgm2，无肥胖相关并发症）
　　3、肥胖0级（BMI30kgm2，无肥胖相关并发症）
　　4、肥胖1级（BMI25kgm2，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症）
　　5、肥胖2级（BMI25kgm2，至少存在1种重度肥胖相关并发症）
　　注：某些种族人群中BMI为2325kgm2但腰围增加。
　　肥胖相关并发症包括：
　　代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管返流疾病、残疾不能运动。
　　推荐的治疗手段
　　肥胖0级
　　肥胖1级
　　肥胖2级改变生活方式强化生活方式和行为干预治疗
　　使用或不使用药物强化生活方式和行为干预治疗
　　药物治疗
　　可考虑减重手术
　　1993DCCT研究、1995Kumamoto研究、1998UKPDS研究证实严格控糖可降低糖尿病微血管并发症；糖尿病大血管并发症的防治更为复杂，2008年的大型ACCORD研究、VADT研究、ADVANCE研究未证实强化降糖能减少大血管并发症；2013AACE糖尿病指南指出，体重控制要贯穿糖尿病管理始终，将超重肥胖、糖尿病前期的管理提升到大血管并发症防治的高度，强调肥胖和糖尿病前期是糖尿病大血管并发症的主要危险因素。
　　肥胖糖尿病难治，难在何处？
　　人类的欲望是填不满的黑洞民间流传的许多具有劝诫意义的故事都在提醒人们克制自己的欲望。
　　据说印度人为捕捉猴子，制作一种木笼，笼中放着食物。猴子伸进手去，抓住食物，手就拿不出来。要想拿出手来，必须放下食物，但猴子绝对不肯放下食物。
　　猴子没有放下的智慧。
　　人有放下的智慧吗？
　　有的人有，有的人没有。
　　有的人有的时候有，有的人有的时候没有。
　　莫言在2014东亚文学论坛上的演讲
　　糖尿病生活方式治疗
　　新诊糖尿病人减重10公斤60糖尿病消失、减重15公斤80糖尿病消失。
　　武俊伟整理
　　专家介绍
　　李光伟内分泌科主任医师、教授、博士生导师中国医科院阜外心血管病医院内分泌和心血管病中心主任卫生部中日友好医院国际医疗部名誉主任、内分泌首席专家北京瑞京糖尿病医院特邀专家
　　好大夫挂号信息：