70岁的老先生脑梗塞后，降压药怎么选

　　降压药物的主流品种主要分为五大类，分别是ACEI类，也就是依那普利等各种普利类，ARB类，也就是缬沙坦等各种沙坦类，钙拮抗剂，也就是氨氯地平等各种地平类，受体拮抗剂，以美托洛尔为代表的各种洛儿类，利尿剂，包括噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。
　　老年人的高血压与年轻人比较有何特点？
　　老年人随着年龄增长，血管老化，动脉粥样硬化加剧，血管壁斑块形成，血管弹性变差，顺应性降低，血压表现上为收缩压高，舒张压不高或降低，脉压加大，。而年轻人血管硬化程度并不高，高血压原因主要是交感神经系统兴奋和RAS（肾素血管紧张素醛固酮系统）过度激活有关，临床血压特点为舒张压高，所以年轻人高血压在降压药物选择上以受体拮抗剂和RAS系统抑制剂两类药物为主，也就是说，可以在美托洛尔等洛尔类药物以及普利或沙坦类药物中选择。老年人高血压应选择针对收缩压的降压药物，以钙拮抗剂和利尿剂为主，也就是应该首选氨氯地平等地平类药物或者氢氯噻嗪，吲达帕胺等利尿剂。以这两类药物为首选的起始降压药物和基础降压治疗，再根据年龄，基础病和对药物的耐受程度调整给药方案，采用单药治疗或者联合用药。比如合并心衰有水肿等液体潴留的老年人，以及饮食重盐的盐敏感性高血压，特别适合采用利尿剂作为单一药物治疗或与其他药物联合联合治疗，利尿剂也是难治性高血压患者的三联或四联联合用药的重要品种之一。
　　那么，老年高血压合并脑卒中患者选择哪一类降压药？
　　脑梗塞患者在降压过程中，与其他患者相比，尤其要关注的是过度降压的问题，血压降低过多可导致脑灌注不足，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要原因，因此，适度降压最为关键，虽然五大类降压药物均可用于脑梗塞等卒中患者的降压治疗，但不同种类的药物在降压和预防卒中复发的证据水平和推荐级别是不一样的，其中对于卒中的二级预防，也就是已经得了脑梗塞预防卒中复发方面，首选的药物是利尿剂和ACEI类药物，这两类药物在相关指南中的推荐水平是A类，也就是循证研究证据最充分，优先推荐的品种。至于钙拮抗剂和沙坦类药物ARB类药物在预防卒中复发方面的地位与前两类优先推荐的药物相比，询证证据似乎还不够充分。受体阻滞剂在卒中复发的二级预防中不及其他四类降压药物，因此部分指南不提倡高血压合并卒中患者使用受体阻滞剂。
　　综上所述，高血压合并脑梗塞的患者，降压药物可首选普利类等ACEI类药物以及利尿剂，单用或者联合，如降压效果不理想或者药物不耐受，也可选择钙拮抗剂或者ARB类药物，但是无论选择何种药物，能够平稳长期的将血压控制达到目标值才是硬道理，研究表明，舒张压减少5mmHg，收缩压减少10mmHg，卒中风险可降低3040，同时需要关注降压幅度应保持在适当的水平，根据动脉粥样硬化程度掌握合适的血压水平，如条件允许最好做一个颈动脉超声以及颅内多普勒超声检查，评估颈动脉狭窄程度，若一侧颈动脉狭窄70，收缩压应控制在130150mmHg，若双侧狭窄，收缩压应控制在150170之间，以保证脑组织供血充足，而对于颈动脉狭窄70的高血压患者降压目标值同一般人群，也就是控制在14090mmHg。