朱良春治疗疑难病的思路

　　名医朱良春所谓疑难病是指目前医者在临床上感到棘手的疾病，问题在于辨证之疑，论治之难。要掌握辨疑不惑，治难不乱，关键是我们要加强基础理论的熟练掌握，临床实践的灵活应用，不断探索总结辨证论治的方法与技巧，找到证的本质，自可得心应手，发挥中医药的特色和优势。现将朱师治疗疑难病的思路整理如下。
　　1怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀
　　痰是病理物质，其内因多由机体功能失调，气道闭塞，脏腑不和，津液凝聚，水湿停留，气化不利而成痰涎。痰涎壅塞，气道不清，神明之府为痰困蔽，上不能通，下不能达，则癫、狂、痫以作。如反复缠绵，不少癫、狂、痫的患者，舌质都见紫色或瘀斑，精神症状呈周期性加重，此缘于兼有瘀血之故。因为痰气凝滞，气病及血，气血瘀阻，蒙蔽灵窍，而致精神失常，症状顽固不愈。所以朱师在治疗神经精神疾患时，主要是抓住痰瘀两端，以涤痰化瘀作为精神病的重要治则，灵活化裁，往往取得明显疗效。朱师认为痰具有明显的特征，主要表现为：（1）眼神呆滞，面色晦暗，或眼眶周围青暗；（2）形体丰腴，手足作胀；（3）皮肤油垢异常，或面色光亮如涂油，其两颊色红者，多为痰火；面呈灰滞，恒为痰湿；（4）神志恍惚或抑郁，或烦躁不宁；（5）舌体胖大，苔白腻如积粉，或灰腻而厚，脉沉或弦或滑或濡缓；（6）易惊悸，烦懊不眠，或昏厥、抽搐，或神志失常。这些痰病的特征，显然是与精神病的症状密切相关。这些辨痰要点，不必悉俱，只要见其一二，即可参用治痰之法。对于痰饮的治法，朱师汲取了前人有益的经验，如蒋宝素《问斋医案》指出：痰本津液精血之所化，必使血液各守其乡，方为治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，势必攻尽血液脂膏而后已。提出了治痰要治血，血活则痰化的原则，达到了将化未化之痰行之归正，已化之痰攻而去之的目的。朱师曾多次采用王清任之癫狂梦醒汤化裁治疗周期性精神病，有较好之疗效。每日1剂，连服1个月后，症情好转；再服1个月，周期性发作即可控制。本方桃仁、红花、木通、赤芍活血通经，去瘀清神；柴胡、青皮、香附、远志疏肝理气，通络开郁；丹参、酸枣仁养血安神，滋阴降火；佐磁石宁心安神，又可防柴胡之升举太过；茯苓健脾化痰，宁心安神。全方相辅相成，于活血化瘀之中，兼寓养心安神之功。
　　2久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾
　　朱师经过几十年的临床探索，在应用中医药诊治痹证方面独树一帜。他认为痹证的治疗若只从关节肿痛这一标象着眼，而片面采用祛风、散寒、燥湿之法，殊欠理想之效果，尤其对顽痹疗效更差。患者阳气虚弱，致使病邪乘虚袭踞经络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝滞不通，邪正混淆，如油入面，肿痛反复发作。所以此症既有正虚的一面，又有邪实的一面，且其病变在骨质，骨为肾所主，故制定益肾壮督是治本之道，对根治本病起着决定性的作用。此外，朱师在治疗多种慢性疑难病的过程中，认识到虽然在辨证论治上涉及多个脏腑，但有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象，经采用培补肾阳法，自拟验方培补肾阳汤（淫羊藿15g，仙茅10g，枸杞子10g，紫河车6g，甘草5g）治疗，均历验不爽。例如：林某，男，1岁，1999年3月11日初诊。家长诉：腹泻1个月，大便日行5～6次，质稀如水样，经西医门诊与住院治疗罔效。近日症状加重，伴精神委靡，肢末不温，囟门下陷明显，查大便可见脂质（）、脓细胞（）。遂来中医门诊求治。中医辨证为脾肾阳虚。治宜培补肾阳，健脾止泻。用培补肾阳汤加补骨脂、益智仁、鹿角霜、炒白术各10g，水煎服。服药2天后，即告之患儿腹泻已止，每日大便2次，质成形。继服4天，患儿精神转佳，眼睛有神，囟门下陷已有改善，复查大便常规均正常。
　　3上下不一主从下，表里不一主从里
　　疑难病病情千变万化，错综复杂。在辨证过程中，除了要注意抓住主要矛盾外，还要注意辨明真伪，只有这样，才能在证候分析发生矛盾时，辨证得到比较正确的结论，从而使治疗的步骤井然有序，层次分明。例如慢性肾炎肾病期，往往既有神疲腰酸、两腿痿软、纳呆等阳虚气弱的一面，又有头眩而胀、血压偏高、烦躁等阴虚阳亢的一面。在这种上下不一的情况下，治疗上既要突出中心，又不能顾此失彼，其重点当以温肾扶阳治下为主，佐以育阴潜阳而获效。又如某女性患者，头眩而胀，口渴欲冷饮，烘热烦躁，需裸卧冷地始舒，一派阳亢燥热之证。细察舌苔，色白微黄而腻，边有白涎两条，诊其脉弦滑，又有痰浊内阻之证。合而观之，证属肝阳夹痰，当以清热化痰治里为主，乃予黄连温胆汤治之，效果明显。
　　4中药剂量恰当
　　前人曾说：中医不传之秘在用量，确是经验之谈。在临床上，即使辨证用方无误，但如果处方中药味的用量不恰当（太轻或太重或配合失当），必然会影响疗效。这个量的衡定是否恰到好处，与医生的临床经验是分不开的。例如：朱师应用益母草治疗高血压时指出：益母草有显著的清肝降逆的作用，对产后高血压尤验，但用量必须增至60g，药效始宏。曾制益母降压汤，药用：益母草60g，杜仲12g，桑寄生20g，甘草5g。头痛甚者加夏枯草12g，钩藤20g，生白芍12g，生牡蛎30g。阴伤较著者加女贞子12g，石斛15g，生地黄15g。应用益母草治疗肝硬化腹水，症见腹大如鼓、腹壁青筋显露之臌胀时，恒以益母草120g（煎汤代水煎药）加入辨证方药中，常可减缓胀势，消退腹水。因为此证乃气血水相因为患，恒多瘀积化水之候，而益母草具有活血、利水之双重作用。又如朱师常用豨莶草100g，配合当归30g，治风湿、类风湿关节炎效果很好。随着风湿活动迅速控制，抗O每见下降。又如朱师用细辛治疗痹证疼痛，无论风湿、风热均可用之，但是寒证用量宜大（10～20g），热证用量宜轻（3～5g）。朱师曾治一结节病者，周身出现皮下结节，逐渐增多至80多枚，已达年余，不痛不痒，推之能移，常觉胁痛脘痞，病由气结痰凝所致，治予活血散瘀、软坚消核。处方：生半夏7g，白芥子10g，制海藻、昆布、夏枯草、茺蔚子、紫背天葵、炙僵蚕各12g，生牡蛎30g（先煎），川芎5g，红枣5枚。5剂药后未见动静。守上方生半夏改为10g，10剂后痰核逐渐减少，服至30余剂后痰核基本消失，转予益气养阴、软坚消核之品善后。朱师认为，凡顽固性痰核症，非生半夏不为功，生半夏的用量对疗效也起着关键性的作用，从而证明对药量的把握也是提高治疗疑难病的途径之一。
　　5专方专药与辨证论治相结合
　　中医以辨证论治为核心，但并非不辨病。朱师又结合西医的辨病，创制了很多经验方。如治疗慢性痢疾及结肠炎的仙桔汤；治疗类风湿性关节炎的益肾蠲痹丸；治疗痛风的痛风冲剂；治疗慢性胃炎及消化道溃疡的胃安散；治疗慢性乙型肝炎及早期肝硬化的复肝胶囊；治疗前列腺肥大的温肾利尿方等，均屡建殊效。朱师所创新方，组方缜密，遣药灵巧，寓意深远。如温肾利尿方，由黄芪、刘寄奴、熟地黄、山药、山茱萸、琥珀、沉香、王不留行组成。方名温肾利尿，针对前列腺肥大主症溺癃而言。此病常见于老年患者，其时阴阳俱损，肾气亏虚，气化不行，瘀浊逗留，呈现本虚标实之证。若一见小便不利，即予大剂淡渗利尿之品，不仅治不中鹄，而且伤阴伤阳。朱师抓住肾气不足、气虚瘀阻这一主要病机，采用黄芪与刘寄奴相伍，以益气化瘀；配合熟地黄、山药、山茱萸补益肾精；琥珀化瘀通淋；沉香行下焦气滞，王不留行开膀胱之气闭。随证加减，收效较著。