支气管扩张上了临床才知道的知识点

　　什么是支气管扩张？
　　支气管
　　广义：是一种病理解剖学状态，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张。
　　狭义：支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。关于支气管扩张的指南和共识？
　　《2012年中国专家共识》
　　《2017年ERS（欧洲呼吸学会）指南》
　　《2018年NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）PHE（英国公共卫生部）急性加重抗菌药物处方》
　　《2018年BTS（英国胸科协会）指南》支扩的病因：
　　先天性：大气道先天性异常、免疫功能缺陷、纤毛功能异常；
　　继发性：既往反复感染、结核和非结核分枝杆菌、异物和误吸、结缔组织疾病、炎症性肠病、其他：1抗胰蛋白酶缺乏。
　　重点、考点：感染、结核和非结核分枝杆菌。（儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41～69，细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染）支扩症状及体征：
　　重点记住：咳嗽（最常见90）、咳痰（75100）；咯血；
　　考点：支扩患者的痰分为三层：上层：泡沫；中间层：脓性痰液；下层：坏死组织沉淀物。
　　重点记住：湿罗音，而且这个湿罗音往往不能很好消失；杵状指，见于支扩多年，长期缺氧，常见考点。
　　敲黑板啦：支扩的总概括特征有四点：反复感染、慢性咳嗽、大量咳痰、间断咯血。
　　临床也有医生把支气管扩张分为干性支扩（咯血为主）和湿性支扩（大量咳痰为主）。
　　支气管扩张伴感染辅助检查：
　　1。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍多见（80），33～76存在气道高反应性；
　　2。支气管镜检查：不常规应用，但可以通过气管镜检查留取痰液肺泡灌洗液查找病原学。
　　考点：支扩常见病菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，此外尚有抗酸杆菌等。
　　3。炎性指标：白细胞计数、中性粒细胞比值、CRP、PCT升高。
　　4。高分辨CT检查。（这是诊断支气管扩张的重中之重！！！）高分辨CT：
　　支扩的解剖病变可以分为囊性扩张、柱状扩张、以及混合扩张。
　　那么高分辨CT上主要是表现：印戒征、双轨征。（重点）
　　左图：印戒征；中图：双轨征；右图：支扩加重出现液平
　　印戒征：支气管扩张的典型征象：较大的环状含气影（印戒的指环）为扩张增厚的支气管，其相邻小的软组织影（指环上镶崁的宝石）为伴行的肺动脉影。
　　双轨征：肺纹理明显增多粗乱，在增多的纹理中可见管状透明区，为管壁增厚的支气管影，支气管壁增厚形成两条平行的线状阴影，称为双轨征或者轨道征。支气管扩张的鉴别诊断
　　以咳嗽咳痰为主的支气管扩张鉴别
　　以咯血为主的支气管扩张鉴别支扩的治疗重点概括
　　治疗目的：不应局限于对症治疗，确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以改善生活质量。
　　1。物理治疗；有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。
　　常见考点：体位引流采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。
　　每日1～2次，每次持续时间不应超过20～30min，急性加重期可酌情调整持续时间。
　　体位引流
　　2。抗菌药物；
　　最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。
　　有铜绿假单胞菌感染的危险因素：1。近期住院；2。频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；3。重度气流阻塞（FEV130）；4。口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松2周）。至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物。
　　急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。
　　支扩急性加重期的抗生素选择
　　3。非抗菌药物
　　稀释痰液、促排：氨溴索、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸等。
　　支气管舒张剂：如沙丁胺醇、特步他林、异丙托溴铵等。
　　PS：一个实习生常问的问题：上了临床以前有一个被问到的问题，为什么病人已经出现支气管扩张了，还要用支气管舒张剂呢？其实支气管扩张是支气管重塑的一种形态，官腔变大变得凹凸不平了（属于器质性改变），而上面也提到，支气管扩张患者常出现阻塞性通气功能障碍（属于功能性改变），所以容易出现胸闷、气管等表现，这就是使用支气管舒张剂的缘由了。
　　目前证据不支持常规使用吸入性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外），吸入激素可拮抗气道慢性炎症。
　　4。咯血治疗；
　　应保证气道通畅；氧疗。
　　大咯血首选垂体后叶素；（呼吸道出血首选垂体后叶素）
　　使用促凝血药：氨甲苯酸、酚磺乙胺。
　　介入：肺动脉栓塞术。
　　5。手术及并发症处理。
　　反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。
　　PS：以上内容结合了个人一些临床经验，希望对大家有帮助，欢迎关注、指正、交流，谢谢！