2020年中国胃食管反流病专家共识（二）

　　共识意见（二）：GERD的治疗
　　共识意见9：
　　调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段，包括减肥、戒烟、抬高床头等。
　　共识意见10：
　　PPI或PCAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为48周。
　　共识意见11：
　　维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）患者可采用按需治疗，PPI或PCAB为首选药物。
　　维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应，需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑，PPI或PCAB是最经济、有效的治疗药物，NERD和轻度食管炎患者通过PPI或PCAB的按需治疗能很好地控制症状，尤其是NERD患者。
　　共识意见12：
　　PPI或PCAB停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为C和D级）患者通常需要长期维持治疗。
　　共识意见13：
　　注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应，以及药物间相互作用。
　　共识意见14：
　　抗酸剂可快速缓解反流症状。抗酸剂指可快速中和胃酸的制剂，快速缓解反流症状，用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。
　　共识意见15：
　　促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。
　　共识意见16：
　　内镜下射频消融术可改善GERD患者症状。GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）、抗反流黏膜切除术（antirefluxmucosectomy，ARMS）。
　　共识意见17：
　　胃底折叠术对GERD患者疗效明确。推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术，目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式，腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。
　　磁环括约肌增强术（magneticsphincteraugmentation，MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处，增强抗反流屏障。但研究不多，循证医学证据不足。
　　共识意见18：
　　GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行抑酸治疗试验。
　　共识意见19：
　　对于抑酸治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因。
　　共识意见20：
　　RE尤其是重度食管炎（洛杉矶分级为C级和D级）患者，治疗后应定期随访。复查内镜的目的，一方面是判断食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管。
　　共识意见21：
　　巴雷特食管是GERD的并发症，诊断需要依赖内镜和病理检查。
　　巴雷特食管是GERD的重要并发症，定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、贲门腺黏膜化生和肠黏膜上皮化生3种组织学类型，其中伴有肠黏膜上皮化生的巴雷特食管发生食管腺癌的风险更高。内镜和组织学检查除了可以判断巴雷特食管的有无，还可以明确其组织学类型，以及是否合并异型增生，有助于制定治疗和随访策略。
　　共识意见22：
　　对于存在异型增生的巴雷特食管患者，应积极进行随访、内镜或手术治疗。
　　巴雷特食管有发展为食管腺癌的风险，随访有助于早期发现异型增生和早期癌。无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生的巴雷特食管进展为食管腺癌的年发病率分别为0。33、0。54和6。58。内镜检查和活组织检查监测巴雷特食管是目前唯一证据相对充足的随访方法。
　　对于不伴有异型增生的巴雷特食管，美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为35年，但亚太共识同时认为此类患者内镜随访的获益并不明确。
　　伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者，应予以密切随访，或进行内镜下切除或消融治疗。
　　合并高级别异型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考虑行内镜下切除治疗，但需要对病变浸润深度、淋巴结转移风险等进行综合评估，不符合内镜下治疗指征的可考虑外科手术治疗。
　　共识意见23：
　　合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗，以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要。
　　食管狭窄是RE的并发症之一。主要治疗方法是气囊或探条扩张，但术后有一定的复发率。PCAB可有效治疗RE，为GERD食管狭窄患者扩张治疗后的抑酸维持治疗提供了新的选择。哆咖医生超能团反酸胃食管反流病
　　共识意见24：
　　难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者。
　　共识意见25：
　　引起难治性GERD的原因很多，处理首先需检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换PCAB。
　　导致难治性GERD的原因很多。未纠正不良生活方式、不遵医嘱服药、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是症状缓解不佳的原因。食管阻抗pH监测有助于分析PPI治疗效果不佳的原因，并根据检测结果，调整治疗策略。如无条件进行上述检查时，可根据经验更换PPI种类，或换用PCAB。
　　共识意见26：
　　难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗pH监测等检查。
　　内镜检查和活组织检查有助于排除其他食管和胃的疾病，如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食管高分辨率测压可以明确食管动力性疾病，如贲门失弛缓、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗pH监测可以监测到包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感。除关注食管阻抗pH监测结果中的AET、反流事件次数外，里昂共识提出2个新的指标，即反流后吞咽诱发PSPWI和MNBI。口服PPI情况下持续的GERD反流症状可能与弱酸反流或非酸性反流相关。弱酸反流引起GERD症状的机制尚不明确，目前推测可能为反流量增加引起的食管扩张，对弱酸性反流物过敏，以及反复暴露于弱酸性反流物后食管黏膜完整性受损。在PPI治疗失败的患者中，近端的弱酸反流程度是症状性反流事件的最重要决定因素。对于难治性GERD，推荐PPI双倍剂量服用下行食管阻抗pH检测，以便确定难治性症状与反流事件之间的相关性，以及抑酸是否足够。
　　共识意见27：
　　药物治疗失败的难治性GERD，经全面、细致的检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗。
　　经充分抑酸治疗后症状仍难以控制，且经检测证实存在与症状相关的反流，可行抗反流手术治疗。抑酸剂治疗有效但患者不愿长期服药也是抗反流手术治疗的适应证。不主张对抑酸治疗无效且未经检测的患者行抗反流手术治疗。抗反流手术包括内镜治疗和外科手术。内镜治疗方法有射频治疗、TIF等，外科手术以腹腔镜胃底折叠术为主。抗反流手术前必须行内镜检查，怀疑有食管裂孔疝应进行食管钡餐检查，食管测压用以排除动力障碍性疾病。如内镜检查结果为阴性，须行食管pH（阻抗）监测，以选择适合抗反流手术的患者。
　　共识意见28：
　　合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍。
　　总结（二）
　　1。GERD患者的治疗中，基础治疗非常重要，包括减肥、戒烟、抬高床头等。
　　2。GERD的药物治疗首选PPI（质子泵抑制剂）和PCAB（钾离子通道阻滞剂），双倍剂量优于常规剂量。
　　3。治疗首选药物，维持治疗包括按需治疗和长期治疗，次选手术（内镜和腹腔镜）。
　　4。巴雷特食管需定期随访或行内镜下或手术治疗。
　　5。难治性GERD定义为双倍剂量治疗8周无效者，需进一步检查（内镜、测压、阻抗pH监测等）。