岳美中医案精读之八读通阳淡渗法治疗肝炎湿滞案笔记

　　此案二例均是三仁汤为主方治疗。三仁汤之名，首见于清代吴瑭（字鞠通）所著的《温病条辨》，因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三药为君药得名。其功效主要是宣畅气机、清利湿热，主治证为湿温初起及暑温夹湿之湿重于热者。三仁汤虽然由吴鞠通命名，但叶天士却经常用此方。有文献指出：在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》中，运用三仁汤竟达60余案，其中与三仁汤8味药物相同7味的有2案，相同6味的有6案，其余均相同45味，这8则医案是吴鞠通制订三仁汤的主要依据，可以说吴瑭汲取了叶桂的经验，并结合自己的体会而创立并命名了三仁汤。由于叶桂临证往往信手遣方而不给方命名，使人不易效法。三仁汤的问世，对继承叶天士的经验，推动湿温病治疗学的发展，具有积极的意义。
　　例一是慢性肝炎患者，症见脘胀纳差，舌苔白而润，用三仁汤加味，处方如下：苦杏仁6g，薏苡仁6g，白蔻仁3g，梗通草3g，滑石粉9g，川厚朴3g，法半夏6g，淡竹叶9g，青连翘9g，嫩白薇9g，当归尾9g，太子参6g，甘草梢3g。此方药物用量很轻，与吴氏三仁原方用量比例很是不同，吴氏三仁汤中杏仁、半夏用至15g（五钱），薏苡仁、滑石用至18g（六钱），均用量较大，当然，临床用方不能拘泥于原方，根据需要进行药量加减以及药味加减是常有的事，也体现了灵活变通。岳老于三仁汤基础上加了清热解毒之连翘、白薇，还加补气之太子参，活血之当归尾，另外还加了少许甘草梢。一般认为湿滞者，邪未祛，补养之药不宜用，太子参之类当慎，甘草之甘碍脾，不利于祛湿，三仁汤本无甘草，但岳老这里仍然使用，也取得了很好临床疗效，可见活法在人，事无绝对。三仁汤是临床常用之方，使用范围广泛，如外感发热、痹证，皮肤科之湿疹、痤疮等，而不仅限于中焦湿滞，只要病机符合湿热为患，均可加减运用。
　　大通草
　　针对此患者平素喜食水果，岳老还特意嘱其少食水果以免积湿。食用水果目前已是相当普遍了，然而水果并非人人皆宜。由于水果乃生冷之物，且多味甘而性寒凉，脾阳虚及湿滞者，食之有害无益。
　　例二为一无黄疸型传染性肝炎患儿，西医治疗数月，谷丙转氨酶仍不能降至正常，患儿毫无所苦。对于化验指标有异常而无明显症状的患者如何辨证是个难题，如无症状的蛋白尿或血尿患者。岳老给我们作出了示范：通过细心检查，发现其上腹部皮肤较他处为热，且有脉象滑大，指纹略青，舌苔白，舌质红之表现。据此认为是肝胃二经蕴有湿热，而用三仁汤。在这里，岳老不仅诊查了舌脉，还做了腹诊，从而发现蛛丝马迹。正如案中所说：假使没有腹候、脉候、舌候之详细诊视，则不能找到治疗的目标，势必杂药滥投，很难期其必效。这确是经验之谈，对于看似无证可辨的患者，还需细心诊查，如果不能找到治疗依据，必定无从下手，何谈疗效？
　　薏苡仁
　　此二例共同的特点是不用所谓护肝降酶之药，而迅速降低了转氨酶，症状亦随之消失，这充分体现了中医辨证论治的优越性，湿热一除，人体脏腑功能恢复正常，肝功能也就正常了。最后按语中还提到了伏其所主、先其所因，这句话出自《黄帝内经至真要大论》，其意思是治疗应当先求病之本，求病之因，然后才能进行有效治疗。
　　新冠疫情期间，我们观察到相当一部分患者临床表现类似于湿温，这也是这类患者病程长的原因，三仁汤在疫情期间也用得比较多，我们的体会是效果不错。
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