浅析《伤寒论》三阴三阳实质

　　《伤寒论》三阴三阳俗称六经，自其成书以来，有关六经实质的探讨一直是中医学术界研究的热点，也是研究难点，正如恽铁樵《药庵医学丛书伤寒论研究》云：“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。凡谈伤寒者无不于此致力。凡注伤寒者亦无不于此致力此处不解，全书皆模糊影响，有何医学可言。”可见深入挖掘《伤寒论》三阴三阳实质内涵对于进一步研究仲景学术有重要意义。历代医家看法不一有关三阴三阳实质的认识，历代医家看法不一，仁智各现，大致有经络说、脏腑经络说、气化说、六区地面说、六经形层说、八纲说、正邪相争说、证候群说、病理层次说、阴阳消长说、时空说，其中以脏腑经络学说影响较大，全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》持此种观点。《伤寒论》一书本无六经一词，自宋朱肱首次将《伤寒论》三阴三阳称为“六经”以来，将三阴三阳混同于经络者，不乏人在，如清汪琥《伤寒论辨证广注》云：“仲景书止分六经，不言手足，其实则合手经两皆病。”汪氏所述有失仲景原意，如《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”明显指的是胃肠病变，而不是足阳明胃经、手阳明大肠经经脉病变。也有学者指出六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。这种看法也有待商榷，太阴病篇共8个条文，其并无涉及手太阴肺经及肺脏病变，如《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。”为太阴病篇纲领性条文，主要讲的是脾胃大小肠的病变。《伤寒论》第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”指出伤寒病发于正气强盛体质，邪正交争有力，则表现为发热恶寒；病发于正气虚弱体质，正气无力与邪抗争，则表现为无热恶寒。第131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”指病发于阳热体质，误用下法，伤寒之邪易化热入里，与体内水饮互结可成结胸病；病发于虚寒体质，误用下法，更伤中阳，外邪入里，中焦气机痞塞可成痞满。可见《伤寒论》中“阴阳”有体质的概念。《医宗金鉴伤寒心法要诀》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”指六经为病，尽为伤寒变化，但因为人群体质各异，故感受邪气虽一，病情发展、转归也相差甚大。“三阴三阳系统论”与“三阴三阳体质学说”笔者导师北京中医药大学东直门医院赵进喜教授潜心研究《伤寒论》多年，结合临床实际提出“三阴三阳系统论”和“三阴三阳体质学说”。三阴三阳系统论“三阴三阳系统论”指人体存在六大系统，即太阳系统、阳明系统、少阳系统、太阴系统、少阴系统、厥阴系统，是有别于五脏系统另外一种人体生理功能分类方法。太阳系统是人体肌表抵御外邪及调和营卫功能的概括，与肺、督脉、足太阳膀胱经脉相关。阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括，与脾、胃和大、小肠相关。少阳系统是人体调节情志，生发阳气、疏利气机功能的概括，与肝、胆、三焦相关。太阴是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括，与脾、胃和大肠、小肠相关。少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括，与心、肾相关。厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括，与肝、脾、胃、心、肾相关。三阴三阳体质学说人体在生理情况下，三阴三阳六系统的功能平衡是相对的，不平衡是绝对的，三阴三阳体质类型是因人体三阴三阳六系统生理功能不平衡所形成的。而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体的体质类型，即人群体质可分为太阳体质、21nx。com阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质六个类型。赵进喜教授基于《道德经》“道生一，一生二，二生三，三生万物”的哲学思想，将每种体质根据机体正气强弱和阴阳偏差再分三个亚型，总共十八种类型，使体质分类更加具体，提高了普适性。太阳体质可分为卫阳充实、卫阳虚弱、卫阳亢盛之人，卫阳充实之人多体质壮实，腠理致密，机体抗邪能力较强，发病多表现为麻黄汤证；卫阳虚弱之人多体质虚弱，腠理疏松，平素易感，发病多表现为桂枝汤证；卫阳亢盛之人多体质较强，阳气过盛，发病多表现为银翘散证。阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴虚、胃寒气实之人，胃阳亢盛之人多形体肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干，发病多表现为承气汤类证；胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证；胃寒气实之人多怕冷，大便易干或不畅，发病多表现为大黄附子汤证。少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热之人，少阳气虚之人多见体弱女子，形体消瘦，易悲观，发病多表现为逍遥散证；少阳气郁之人多见性格内向，体格一般，发病多表现为小柴胡汤证；少阳郁热之人多体质较强，爱生闷气，有时急躁，大便易干，发病多表现为丹栀逍遥散证。太阴体质可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿盛之人，脾胃气虚体质之人多表现为纳少，容易乏力，大便溏，发病多表现为参苓白术散证；脾胃阳虚之人多表现为畏寒，喜热食，发病多表现为理中汤证；脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃散证。少阴体质可分为少阴阳虚、少阴阴虚、阴阳俱虚之人，少阴阳虚之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，发病易表现为四逆汤证；少阴阴虚之人多形体消瘦，爱思考，容易腰酸，大便干，发病多表现为黄连阿胶汤证；阴阳俱虚之人多禀赋不足，不耐寒热，体质较差，多表现为龟鹿二仙胶证。厥阴体质可分为厥阴肝旺、肝旺阴虚、肝旺阳虚之人，厥阴肝旺之人多体格壮实，急躁易怒，发病易表现为天麻钩藤饮证；肝旺阴虚之人多形体消瘦，容易急躁，口干，发病易表现为滋水清肝饮证；肝旺阳虚之人多平素畏寒，爱发脾气，发病易表现为柴胡桂枝干姜汤证。综上所述，笔者认为，《伤寒论》三阴三阳的实质有“三阴三阳系统”“三阴三阳体质”之意，三阴三阳辨证实际上为在辨三阴三阳体质及三阴三阳系统病变的基础上再进行辨方证，如此对于《伤寒论》中许多争议较大的条文，迎刃而解。如第276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”指太阴体质之人患桂枝汤证，可用汗法治疗。再如吴茱萸汤证缘何在阳明病篇、少阴病篇、厥阴病篇均可见到？阳明体质之人发病容易阳明系统病变，但实际上少阴体质之人、厥阴体质之人发病也可以表现为阳明系统病变，故均可表现为吴茱萸汤证。
　　再如318条四逆散为何可以治疗少阴病？实际上少阴阳虚体质之人，一样可以出现情绪异常，气血瘀滞，故用四逆散疏肝清热，行气活血，但因为是少阴阳虚体质，故加减所用干姜、桂枝、附子、薤白均为温热之品，顾护正气。