心慌乏力全身疼痛，该用什么方子？

　　毛进军肖相如频道
　　导读：今天跟着毛进军先生学习麻黄细辛附子汤、附子汤、真武汤、肾着汤的用法。
　　01hr病例举隅
　　这是一位女病人，周某某，63岁，2009年1月8日初诊。
　　主诉：心慌、乏力伴重度身痛3个月。
　　患者有高血压病史10余年，冠心病心力衰竭史7年，2型糖尿病史5年，脑梗塞病史3年，还曾于2007年做过乳腺癌切除术，身体极度虚弱。
　　2008年上半年因心力衰竭、心慌、极度乏力、大汗等症状住院治疗，效果不明显，西医已经束手无策，经我用经方辨治后病情一直比较稳定。
　　2008年9月13日，患者不慎摔伤左侧踝部，造成内、外踝皆骨折，手术治疗，打了钢板和钢钉。
　　来诊时架着双拐，诉此次骨折术后的3个多月以来，一直感到心慌，乏力，并伴有浑身酸沉疼痛，肩背部和腰部疼痛尤其严重，夜间更重；
　　畏冷，眠差，近1周来症状加重，痛得睡不着觉，几乎整夜地呻吟，双下肢水肿。
　　服芬必得胶囊和双氯酚酸钠等药效果不好，还刺激胃，故找我服中药治疗。
　　诊见：精神差，无汗，口不苦、不渴、不干，纳差，二便调，舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，舌中有裂纹，脉沉细，双下肢凹陷性水肿，脉沉细数。心率每分钟98次。
　　02hr辨证思路
　　精神差，乏力，身痛，尤其是肩背部和腰部疼痛，畏冷，无汗，脉细数，为少阴伤寒证。
　　浑身酸沉，纳差，双下肢凹陷性水肿，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，舌中有裂纹，脉沉，为太阴病夹水湿心慌，为水饮上逆。
　　舌质紫暗，为瘀血。
　　四诊合参，辨证为少阴、太阴合病，兼夹证：饮、水、湿。
　　方拟麻黄细辛附子汤、附子汤、真武汤合方化裁：炮附子30g（先煎1小时），麻黄15g，细辛15g，桂枝30g，茯苓30g，白芍30g，葛根30g，生姜30g，白术18g。5剂，日1剂，水煎分3次服。
　　第二次复诊时，患者诉药后效果明显，服头一剂药后，当夜疼痛就有减轻，已不呻吟了。
　　5剂药服完，走路也逐渐有力了，下肢水肿有所减轻，感到仍心慌，但只是在夜间1点左右时心慌一阵儿，仍畏冷，夜尿多。
　　药已见效，基本方子不变，将方中的炮附子加至45g，加干姜30g，继服5剂。
　　第三次来复诊，患者面带喜色，感叹中药的神奇，诉药后肩背等处疼痛已经消失，夜间已经基本不心慌了，水肿消失，走路也有劲儿了，已经能够丢掉一只拐杖走路了，现在就是还有腰部沉重疼痛，说如果腰好了，就没事了。
　　再诊：舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白，已不甚厚，舌中裂纹已平复，脉沉细。
　　方拟麻黄细辛附子汤、甘姜苓术汤加味：炮附子50g（先煎1个半小时），麻黄、细辛各20g，干姜、茯苓各30g，炙甘草、白术各15g，杜仲30g，狗脊30g。
　　日1剂，水煎分3次服。这个方子共加减服用了10剂，症状基本消失了。
　　03hr辨治心得
　　这个患者除了心悸外，突出症状之一就是身痛，尤其是肩背部和腰部疼痛，肩背、腰以及全身各关节都是属于表的，患者身痛，又有水饮寒湿，其脉沉细，可以辨为表阴证麻黄细辛附子汤证。
　　患者全身皆酸沉疼痛，又伴有双下肢水肿，实系水饮过甚，真阳不足，不能蒸化水液，致使寒饮不化，所以合用太阴证的真武汤。
　　《伤寒论》316条说：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
　　患者身体痛，骨节痛，也是少阴真阳亏虚，不能温化寒饮，阳火不足，就会阴水弥漫全身，寒湿凝滞于肌肤骨节，这可以辨证为阳虚身痛证，所以要温阳化气，祛除水饮，可以用附子汤。
　　从这个病例来看，病机关键在于寒饮水湿较重，所以一诊合用三个温化寒饮水湿的重要方剂来治疗。
　　麻黄细辛附子汤是少阴表证的方，真武汤、附子汤都是太阴、少阴合病的方子，都可以温阳，治疗里虚寒盛的阴证。
　　其区别就是，麻黄细辛附子汤治疗重点是外有表寒，内有寒饮；真武汤治疗的重点是阳虚里有寒水；附子汤治疗重点是阳虚，外有寒湿。
　　方证相应，疗效是非常好的。
　　二诊时心悸已经消失，还有腰部沉重疼痛，仍然是有水饮湿邪痹着的病机，所以仍然用麻黄细辛附子汤祛寒化饮通经，合以甘姜苓术汤，也就是肾着汤，温中散寒除湿，加强除痹止痛的力量。
　　04hr肾着汤的用法和方药配比
　　这个肾着汤，对于寒湿留滞于腰部经络肌肉所致腰及腰以下，包括胯和腿部冷痛以及身体沉重等，疗效很好。
　　所谓肾着，就是肾为寒湿所伤，留滞不行，症状偏重在腰，肾着汤方中的药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，所谓着，就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
　　这个方子用途非常广泛，可与附子汤、麻黄细辛附子汤合用治疗太阴、少阴阳气痹阻，寒湿留滞所致身痛腰痛，如关节炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等。
　　但用这个方子，要注意方中药物的配比，干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2：1。
　　注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《经方心得：六经方证理解与临证》，毛进军著，学苑出版社出版，2011。7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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