如何应对心肌桥？一文学会

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　当肌桥附近存在动脉粥样硬化斑块时，更要特别注意，应尽早使用抗栓、调脂药物预防急性冠脉综合征。
　　相信喜欢欧美歌曲的朋友，一定听过这首歌《BridgeOverToubledWater》（译名《忧郁河上的金桥》），演唱者用民谣唱法让诗一般的歌词带给我们平易近人的感动和心灵慰藉。
　　这首歌不仅斩获当年格莱美大奖，还在美国和英国榜单均排名第一，以至于连邓丽君、蔡依林等著名歌手都曾翻唱过这首歌。
　　但这首歌和心肌桥有什么关系呢？我们先从解剖结构说起（图1、图2）。
　　我们平时描述的冠状动脉通常走行于心外膜表面，而由于先天原因，部分人群冠状动脉会部分穿行于心外膜下，此部分冠状动脉又称为壁冠状动脉，横跨于这段冠状动脉的心肌部分称为心肌桥。冠脉造影中会显示部分血管随心肌收缩和舒张后出现管腔压缩和恢复。
　　图1正常冠状动脉和心肌桥（转自百度图片）
　　图2冠脉造影显示心肌桥（转自百度图片）
　　存在冠状动脉心肌桥的人群很广泛，文献指出，在尸体解剖过程中发现40～80人群具有心肌桥，而通过有创检查发现心肌桥的人群约占整个人群的1。5～16。
　　心肌桥中，约70～98位于前降支。通过这些数据可以发现，很多人无明显相关症状或症状不典型。因此大多数心血管科医生对于心肌桥并不重视。
　　下面我们介绍一个病例，看是否会对大家有所启示。
　　病例速递
　　2016年，意大利一位17岁的少女在进行篮球训练时突发胸痛伴胸闷，但是当地医院并未明确病因。
　　在此后的2年时间内，患者上述症状还是间断于剧烈活动后出现，因此另一家医院考虑患者患有心包炎，给予大剂量的非甾体抗炎药、激素等药物治疗后，不但没有改善病情，患者痛觉阈值也下降了，疼痛由此发作更加频繁。甚至有医生怀疑她患有心理疾病。但无论怎样，这位患者症状仍未好转。
　　2019年，患者转至另一家医院的运动医学科就治。入院后基础心电图（图3）、心脏彩超（图4）、holter并无明显阳性提示。后来医生给这位患者进行了运动负荷试验，当心率达到123次分时出现胸痛伴胸闷症状，但心电图只是轻度STT改变。因此，患者接受了进一步有创检查。
　　患者冠脉CT检查显示前降支近中段存在一段长度约为34mm的壁冠状动脉，这段冠状动脉位于室间隔深处，最深处约为17mm，随后的冠状动脉造影也验证了这一结果（图5）。
　　既然发现患者存在比较严重的肌桥，那么患者症状是否与此相关呢？医生应用压力导丝测量肌桥段前后在舒张期的瞬时无波形比值（iFR），医生分别测量了基线和给予多巴酚丁胺之后的iFR值。
　　结果发现患者心率与症状严重程度成正比，与iFR成反比。于是，医生给患者使用小剂量受体阻滞剂，叮嘱患者不要进行剧烈活动。后期随访患者疼痛阈值升高，已可以参加日常活动了。
　　图3基础心电图
　　图4基础心脏彩超
　　图5冠状动脉CT和冠状动脉造影（红色虚线为壁冠状动脉）
　　这个病例给了我们几个启示：
　　1、《忧郁河上的金桥》送给人的是慰藉，而冠状动脉上的肌桥带给人的是痛苦。
　　2、存在心肌桥的患者很多都没有症状，是因为冠脉供血主要靠舒张期（占85），而收缩期仅占很小部分（占15），但部分心肌桥收缩期可以持续到心脏舒张期，导致冠脉不能完全舒张，因此就出现了心绞痛症状。
　　另外，剧烈运动导致心肌舒张期缩短，心肌不能完全舒张也导致冠脉不能完全恢复充盈状态，因而也能导致心肌缺血症状出现。
　　3、对于存在动脉粥样硬化斑块的患者，在肌桥的干扰下，可能造成血管痉挛、管壁夹层甚至斑块破裂，从而导致急性冠脉综合征的出现。
　　4、肌桥导致局部冠脉狭窄，根据伯努利方程可知，肌桥后血流速度增加，但压力下降，可能导致窃血发生，特别是壁冠状动脉存在众多分支，由于窃血发生，心肌缺血会加重。
　　5、有创的功能学检查优于解剖学检查，其中iFR检测与血流储备分数（FFR）具有高度的相关性，而前者操作简单、操作时间短，并且无需使用药物。
　　6、治疗上首先避免剧烈活动，药物可使用受体阻滞剂和钙拮抗剂，可以通过控制心室率，延长心肌舒张时间，也可以解除冠脉痉挛，以及降低心肌收缩力，另外还可以扩张冠脉，从而增加冠脉血供。
　　如患者药物治疗效果不佳，同时不能耐受外科手术，可以选择支架植入术。而对于壁冠状动脉长度超过25mm、深度超过5mm者，就可以考虑行冠脉搭桥治疗。
　　因此，我们在临床工作中不要一看到肌桥就跟患者说没什么事，如果患者真的存在类似心绞痛的症状，还是建议行功能学评估。
　　而当肌桥附近存在动脉粥样硬化斑块时，更要特别注意，应尽早使用抗栓、调脂药物预防急性冠脉综合征。
　　参考文献：
　　〔1〕。DAmarioD，etal。Abridgeovertroubledwater：acasereport。EurHeartJCaseRep。2021；5：ytab109。
　　〔2〕。CicekD，etal。Incidence，clinicalcharacteristics，and4yearfollowupofpatientswithisolatedmyocardialbridge：aretrospective，singlecenter，epidemiologic，coronaryarteriographicfollowupstudyinsouthernTurkey。CardiovascRevascMed。2011；12：2528。
　　〔3〕。CorbanMT，etal。Myocardialbridging：contemporaryunderstandingofpathophysiologywithimplicationsfordiagnosticandtherapeuticstrategies。JAmCollCardiol。2014；63：23462355。
　　〔4〕。GouldKL，etal。Myocardialbridges：lessonsinclinicalcoronarypathophysiology。JACCCardiovascImaging。2015；8：705709。
　　〔5〕。TarantiniG，etal。Unmaskingmyocardialbridgerelatedischemiabyintracoronaryfunctionalevaluation。CircCardiovascInterv。2018；11：e006247。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：英硕
　　责任编辑：詹雨刘凤玲
　　版权申明
　　本文原创，转载需联系授权
　　End
　　投稿转载商务合作，请联系：yxjxxgyxj。org。cn