同样是查出子宫肌瘤，为什么得到的建议却不同？

　　小芳婚前查出了子宫肌瘤，听人说剖宫产时可以一起把子宫肌瘤取了，于是在怀孕检查时咨询医生，但医生说她的子宫肌瘤不能一起切；小露因为月经量过大去医院检查，查出子宫肌瘤，医生告知她需要手术，小露听人说子宫肌瘤要切除整个子宫，但她还未生育，决定当只鸵鸟不再就医；小萱查出多发性子宫肌瘤，医生却说随访即可，不必手术
　　同样是查出了子宫肌瘤，为什么每个人得到的建议却不同？
　　为何有的子宫肌瘤要切，而有的不用？子宫肌瘤到底有何危害？什么样的子宫肌瘤一定要手术切除？子宫肌瘤手术一定会同时切除子宫吗？
　　三甲天团
　　赵栋
　　上海交通大学医学院附属第九人民医院
　　妇产科主任、主任医师
　　治子宫肌瘤要讲战术
　　子宫肌瘤是临床上最常见的一种妇科疾病，其实就是女性子宫中长有一颗良性肿瘤，该肿瘤又被称为子宫平滑肌瘤，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。
　　据统计，30岁以上妇女约20有子宫肌瘤，实际临床报告发病率远低于肌瘤真实发病率，根据尸检报告，该病真实发病率在70～80。
　　子宫肌瘤发病率如此之高，很多女性都有子宫肌瘤，是否一定需要手术？不少人为此烦恼。
　　虽然都是子宫肌瘤，但是子宫肌瘤按部位分为宫体宫颈阔韧带肌瘤，按生长方式分为肌壁间浆膜下黏膜下肌瘤，按数量分为单发性多发性肌瘤，因为这些不同，会产生不同的症状，故医生会因人而异，采取不同的战术。
　　图：子宫内膜
　　治疗并非一刀切
　　子宫肌瘤的治疗要根据年龄、生育要求、症状、肌瘤大小、肌瘤位置等全面考虑。
　　没有症状、近绝经期、肌瘤不大者可以观察随访，一般每3～6个月随访一次。如患者症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术，则建议药物治疗。用药的主要目的是减轻症状、术前应用缩小肌瘤、降低手术难度、近绝经期应用以提前绝经等。
　　可以选用的药物有雄激素、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）、米非司酮、部分中药等，但目前尚缺乏非常有效的药物。
　　如果出现以下症状，包括肌瘤凸向子宫内膜、压迫子宫内膜，出现月经多、经期延长等导致贫血；严重压迫症状，如压迫膀胱导致尿频，压迫直肠导致便秘、里急后重（总感觉有便意但实际解不出）；怀疑恶性病变；绝经后肌瘤长大；肌瘤导致慢性盆腔痛；带蒂肌瘤扭转引起急腹症；不孕反复流产（排除其他因素，考虑肌瘤是不孕或反复流产的原因）等临床症状，需要手术治疗。
　　根据不同症状、年龄、生育需求等，可选择适合的手术方式。
　　01hr子宫肌瘤剥除术适用于年轻、希望保留生育功能者，但是有肌瘤残留或复发可能，根据情况行开腹或腹腔镜手术。
　　02hr子宫切除术适用于肌瘤较大、数目较多，年龄较大不需保留生育功能者，或怀疑肌瘤恶变者，这是子宫肌瘤（血管平滑肌瘤除外）的根治性方法。
　　03hr子宫次全切除术如术前排除宫颈病变，且能术后定期随访者（因遗留有宫颈，有再发宫颈肌瘤的可能），可行子宫次全切除术，都可根据情况行开腹或腹腔镜手术。
　　04hr宫腔镜或经阴道手术适合一些患有黏膜下肌瘤等肌瘤的患者。
　　有生育需求怎么办？
　　那么还有生育需求又符合手术指征的患者该怎么办？
　　对于还未生育的小露，可根据情况选择适合自己保留子宫的手术。
　　如果没有任何症状，肌瘤较小，不影响怀孕，多数也不影响妊娠结局，可以完全无视它。
　　尤其是35岁以上有生育需求的女性，只要肌瘤不影响宫腔形态，经医生评估，肌瘤也不会导致流产者，可先无视它，此时抓紧时间，尽快怀孕更要紧。
　　但是如果是黏膜下肌瘤或者肌壁间肌瘤凸向宫腔者，可能影响受精卵着床和妊娠，肌壁间肌瘤可能导致宫腔变形而引起流产，建议先行宫腔镜冷刀子宫肌瘤切除术后再备孕。
　　所谓冷刀，就是不用电切，以避免损伤子宫内膜，影响受孕。
　　怀孕时发现子宫肌瘤怎么办？
　　有的患者没做孕前检查，已经怀孕了才发现有子宫肌瘤，这时怎么办呢？
　　孕妈妈们也别太担心，孕期只要胎儿能够正常发育，子宫肌瘤不必处理。妊娠期随着激素水平的改变，促使子宫肌瘤生长加快，但不会无限制增大。产褥期过后，子宫肌瘤会缩小，恢复到原来的大小。
　　妊娠期要警惕的是子宫肌瘤红色样变。
　　红色样变多发生于妊娠期或产褥期，是子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死。患者可有剧烈腹痛、呕吐、发热、白细胞升高等表现。
　　检查发现肌瘤迅速增大、压痛，肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，肌瘤原本的漩涡样结构发生改变。
　　但子宫肌瘤红色样变的发生率很低，一旦出现严重腹痛，及时就医即可。发生红色样变时，并不一定会出现流产，大多孕妇通过保守治疗后还是可以缓解的。
　　剖宫产能同时摘除肌瘤吗？
　　大部分患有子宫肌瘤的孕妇或者备孕者（如小芳）会想着在剖宫产时摘除子宫肌瘤，一次手术解决两个问题。虽然想法是美好的，但是并不主张这样治疗。
　　妊娠期体内的子宫肌瘤都会生长变大，血供比较丰富，此时将其剥离时会影响子宫的收缩，容易出现产后大出血，而且这种出血还非常难控制住，可能最后需要切除子宫才行。所以剖宫产同时行子宫肌瘤摘除手术的风险比获益要大，没必要冒险手术。
　　此外，产后女性体内的雌孕激素会恢复到正常水平，相应的肌瘤也会慢慢缩小，随着时间的延长有可能就不需要进行手术治疗了。如果手术指征还存在，可以考虑进行腹腔镜微创治疗。
　　不过，如果肌瘤生长在女性行剖宫产手术时的子宫切口部位，此时会影响到胎儿的取出，就需要先对子宫肌瘤进行剥离治疗。
　　另外，浆膜下肌瘤和女性子宫肌层牵连比较小，且具有较小的剥除创面，若不会危及子宫收缩的话，可以在剖宫产时顺手剥离子宫肌瘤。
　　子宫肌瘤患者的饮食和日常生活有何注意事项？
　　01hr目前临床上对于子宫肌瘤的产生病因尚没有明确的定论，但生物化学检测提示可能与女性雌、孕激素作用有关。
　　所以子宫肌瘤患者日常饮食一定要均衡，少吃与动物生殖系统有关的食物或是含有大量激素的食品（含加工的或天然的高激素类食品），多吃一些杂粮或水果。
　　02hr另外，子宫肌瘤患者要培养健康的生活方式，避免过度劳累，自我调节情绪，保持积极乐观的态度。
　　采取有效的避孕措施，严防人流伤害。注意月经期卫生保健，适当锻炼，以增强身体素质。
　　03hr子宫肌瘤产生症状后会在一定程度上影响女性的生理健康和生活，所以我们还是需要及早发现，定期随访，如有手术指征，尽早治疗。
　　孕妈妈们如带瘤怀孕，在孕期密切监测即可。得了子宫肌瘤并不可怕，可怕的是不在乎或太在乎，套用毛泽东主席的一句话，我们要从战略上藐视疾病，战术上重视疾病。
　　本文首发：家庭用药杂志
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