五苓散主治蓄水证说质疑与主治脱水说新解

　　吴文博河北省石家庄市中医院
　　五苓散出自《伤寒论》，宋本《伤寒论》共分三九八条，其中与五苓散有关的条文共有如下8条：七十一：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。猪苓十八株（去皮）泽泻一两六株白术十八株茯苓十八株桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。七十二：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。七十三：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；。七十四：中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。一四一：病在阳，应以汗解之，反以冷水巽之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。一五六：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人喝而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。二四四：太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。三八六：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
　　五苓散主治蓄水证说质疑
　　五苓散由茯苓18g泽泻30g猪苓18g桂枝12g白术（炒）18g五味药组成。教科书一般认为五苓散是治疗蓄水证的主方。现质疑如下：在上述8条经文中有6条肯定表证未解。第七十三条亦疑有表证。唯第一五六条无表证。所以五苓散主表未解证。以上8条中7条有渴或烦渴，第一四一条不渴而欲饮水（说明五苓散治渴）。有烦者4条，发热或发热汗出者有5条，所以五苓散又主有里热证。以上8条中仅有2条言小便不利，实则不止此数。五苓散所主之证均为曾经汗、下或大吐利，或失治，非伤寒初起，另外也无大寒、大热、大实、大虚之脉象。可见五苓散所主之证应为：太阳（表）、阳明（里）并病之轻证。其渴及小便不利实为汗、下或失治而伤津。西医认为口渴是人体脱水的主要临床症状（脱水者也尿少）。
　　然而，现行的教材中如《伤寒论讲义》，认为五苓散主证是停饮、蓄水、水气不化、水蓄下焦。病机是太阳外邪不解，而随经入俯，邪与水结，膀胱气化失职。恐此说法不能很好地回答如下问题：试问，此证之水从何处而来而蓄积，难道发汗后，大汗出，胃中干，而水却仍蓄积于下焦（膀胱）？难道霍乱吐利之后，水气还停于胃或下焦吗？又问，既为蓄水，应见其形，或身肿、或少腹满或心下有水气，为何上述条文中却无一字言及？再问，即使水蓄下焦，用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，那么用什么止胃中干、口中燥渴呢？即使五苓散可以化膀胱之水上承，此时犹恐已蓄之水化（利）而不尽，为何服五苓散之后还要多饮暖水？故笔者认为五苓散主证是停饮、蓄水、水气不化、水蓄下焦的说法值得商
　　五苓散主治脱水说新解
　　笔者认为，只有认为五苓散治疗脱水，方能较好解释相关条文：如七十一条中发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若表已解，病纯属阳明，无热而渴，只须适当饮水病症自除。此时水是和胃气最和平的药物。
　　当患者之表不解（脉浮、身疼）因失津不得汗；里不解（烦、渴）因失津不得润，故服五苓散之后，还要多饮暖水。也就是说五苓散在这里，无利尿之功；而是解表和里（健脾），促进水的吸收和输布。另外仲景有明训阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也（二二四条）。这说明仲景用五苓散治疗太阳（表）、阳明（里）并病时，其用意不是利水。我们从上述经文中五苓散的用量上也可以看出，每服方寸匕（约69克），其利尿作用是极微的。
　　教科书中认为是蓄水重证的水逆证，笔者认为非水饮内蓄，气不化津，饮邪上干胃俯；而是脱水失津严重的原故。（由西医电解质平衡紊乱病理可知）。
　　另外，中医在治疗泻泄时，有利小便实大便说。选方也是五苓散。认为部分大便泻泄，是因为小肠的分清泌浊的功能下降，水液不能分出归于膀胱从小便出，而直接经大肠与大便一同出，而致泻泄。通过利小便，使水液重归膀胱，则也就不泻泄了。
　　按西医学认识，泻泄的病人小便少与脱水有关，即便泄泻病情不重，小便正常，此时也不能通过利尿来达到实大便的作用，如利尿则反加速加重脱水。然而，古人利小便即实大便治疗湿泻方法确实有效，如何解释呢？仔细研究该治法下的选方用药即可知道，其作用并不在利尿，而在于健脾助消化。如明代朱丹溪以五苓散和平胃散组成的胃苓汤，主治中暑伤食的腹痛泄泻。其方中一些药物虽有利尿作用，但因中药的双向良性调节作用，对非需利尿的病人则不利尿，对泄泻的病人则更不可能有利尿作用了。现代研究发现，五苓散对健康人及正常小鼠和家兔，均无利尿作用；只有在水液代谢障碍时，才呈现其利尿作用。胡氏曾试验对10例正常人进行中药利尿药瞿麦、泽泻、车前子、猪苓等利尿效用的观察，未发现有任何利尿作用。这说明了利小便即实大便治法之所以能发挥治疗泄泻的效果，其并未通过利尿作用来发挥。
　　总之，通过以上分析可知，五苓散虽有利尿作用，但不能以方测证，就认为其治疗的病证中，一定都具有水液代谢障碍，就是蓄水证。故认为伤寒论中所述的五苓散，其主治的是脱水而非蓄水。（主要参考马堪温、赵洪钧的《伤寒论新解》）。