6种房颤管理方法

　　引文
　　心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10。房颤时心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐。
　　房颤让脑卒中风险加倍，我国现有房颤人群超过1000万，引发卒中者55万例年，给社会和家庭带来沉重负担。房颤可使脑卒中风险增加5倍，20以上的卒中归因于房颤，且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点
　　目前房颤的治疗方法主要为药物治疗和非药物治疗两方面
　　药物治疗主要包括：
　　一、转复和维持窦性心律，这类药物主要有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、莫雷西嗪等。
　　二、控制房颤发作时的快速心室率，这类药物主要有地高辛，受体阻滞剂如美托洛尔等，钙离子拮抗剂如地尔硫卓等。
　　三、房颤的抗凝治疗是房颤治疗中非常重要的组成部分，对于血栓栓塞的高危患者，风湿性心脏瓣膜并伴房颤患者，除有抗凝禁忌症外，均应长期口服抗凝治疗。但药物治疗治标不治本，效果不尽人意！
　　非药物治疗主要包括：
　　一、电复律治疗是通过直流电电击的方法，使房颤转复为窦性心律，其优点是转复成功率高，缺点是需要住院监测治疗并且可能难以长期维持窦性心律。
　　二、导管射频消融治疗房颤，手术治疗房颤的成功率高，多数患者能够达到术后根治房颤，长期维持正常的窦性心率的目的，并且手术创伤小，安全性高，已经成为房颤首选的治疗方法。
　　三、左心耳封堵术，对不愿服用抗凝药物、或有服用抗凝药物禁忌症患者行左心耳封堵术，从源头预防血栓形成，预防脑卒中，避免出血风险。
　　房颤6种管理方法
　　1、抗凝治疗预防卒中
　　2019AHAACCHRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2VASc评分2分，女性CHA2DS2VASc评分3分（I类）。除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NOAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2VASc和HASBLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
　　图1平衡卒中和出血风险选择抗凝治疗方案
　　2、左心耳封堵
　　研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2VASC评分2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：
　　不适合长期规范抗凝治疗；
　　长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；
　　HASBLED评分3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（a，B）。
　　在临床实践当中，左心耳封堵术相比于外科手术，优势还是很明显的：创伤小，患者恢复快，一般第二天就可以正常活动；在熟练的术者，手术操作相对简便，20～30分钟可以完成，手术成功率高；手术并发症相对少。在成熟的治疗中心，左心耳封堵成功率可以在90以上。
　　左心耳封堵术为心房纤颤患者预防血栓形成及其造成的后果提供了多一项的选择，适用于不能接受抗凝治疗的、不愿意长期抗凝治疗的、合并有抗凝治疗后发生大出血高风险的患者。由于我们国家现实的情况，这项技术也可以成为抗凝治疗的强有力的补充，以尽可能减少以脑中风为代表的血栓栓塞事件，保护广大人民群众的健康。
　　3、心室率控制
　　房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率110次min）可作为心室率控制的初始心率目标（a，B）。若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（，B）。血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（b，C）。LVEF40的房颤患者，可选择口服受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）或地高辛（，B）；LVEF40的房颤患者，可选择口服受体阻滞剂或地高辛（，B）。单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（a，B）。
　　图2房颤心室率控制的药物选择流程
　　推荐静脉使用受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（a，C）。对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（a，B）。
　　4、节律控制
　　恢复和维持窦性心律的具体措施包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和或射频消融治疗。
　　图3近期发作的心房颤动节律控制治疗
　　（1）药物复律无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼（，A）、普罗帕酮（，A）和伊布利特（a，B）；经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（口袋药方法）用于患者自我复律（a，B）。缺血性和或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（，A）。维纳卡兰可用于伴有轻度心衰（心功能级或级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（b，B）。类推荐包括：
　　地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；
　　院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律（证据级别B）；
　　多非利特在院外使用（证据级别B）。
　　（2）电复律电复律可用于：
　　血流动力学不稳定的房颤患者（，B）；
　　有症状的持续性或长期持续性房颤患者（，B）
　　预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（，C）。电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别a，B）。
　　（3）复律后窦律的维持患者恢复律后可通过抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆）等维持窦律。
　　图4在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗
　　（4）导管消融症状性阵发性房颤患者，若经至少一种类或类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（，A）。以下患者可将导管消融作为一线治疗方案：
　　反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用类或类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（a，B）；
　　症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（a，C）；
　　对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（a，C）。
　　除此之外，存在下面的情况也可选择导管消融：
　　症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（a，B）；伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（a，B）；
　　伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（a，B）；
　　症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b，C）；
　　一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b，C）。
　　5、外科手术
　　1、如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离；
　　2、对于复发的症状性、持续性房颤或消融后的患者，可考虑行微创的迷宫术改善症状；
　　3、有行心脏手术计划者，在评估手术风险及获益后，可同时行迷宫术（双侧心房更优）以改善房颤的相关症状；
　　4、在行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行迷宫术及肺静脉隔离术；
　　5、在进行其他心脏手术时，对于房颤且需要预防脑卒中的患者，推荐同时结扎或切除左心耳；在进行经胸房颤手术时，对于需要预防脑卒中的患者，同样推荐同时结扎或切除左心耳。
　　6、危险因素干预
　　2019AHAACCHRS指南新增体重管理内容，说明干预危险因素的重要性：早期积极治疗原发病如高血压、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和受体阻断剂，有助于新发房颤预防