被误诊为2型糖尿病5年，口干多饮的原因竟是

　　患者从来不会按照教科书上写的那般刻板式生病，狡猾的疾患披上寻常的外衣，内里可一点儿也不简单！
　　近日，门诊遇到这样一个患者。。。
　　患者女性，37岁，农民，反复口干、多饮5年，再发伴视物模糊9天。5年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，曾在当地医院测血糖高（具体不详），诊断为2型糖尿病，期间长期使用门冬胰岛素30注射液控制血糖，未定期监测血糖。
　　9天前上述症状再发，伴有视物模糊，感乏力。门诊监测指尖末梢血糖为25。7mmolL，拟2型糖尿病收入科室。近5年来体重下降约10斤。
　　既往有甲状腺亢进症病史20年余，期间不规则服用相关药物治疗（具体不详），病程中偶有胸闷、心慌、怕热不适。否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。
　　已婚未育，无吸烟及饮酒史等不良嗜好。
　　体格检查示体温：36。5脉搏：111次分呼吸：20次分血压：14090mmHg，身高：161cm，体重：50kg，BMI：19。2kgm，甲状腺I肿大，颈部未闻及血管杂音。心率111次分，四肢肢端痛温触觉稍减弱。
　　遂初步诊断为：2型糖尿病糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变？，甲状腺功能亢进症
　　入院后检查，告诉我没单。。。
　　辅助检查
　　相关甲状腺免疫指标
　　相应血糖指标
　　影像学检查
　　心脏彩超示：1、左房稍大；2、二尖瓣反流（轻度）；3、三尖瓣反流（轻度）；4、肺动脉高压（轻度）。
　　双下肢血管彩超示：1、双下肢动脉硬化；2、双下肢深静脉主干未见血栓。
　　双侧颈部血管彩超示：右锁骨下动脉斑块形成。
　　甲状腺彩超示：1、甲状腺弥漫性肿大，血供增多，实质回声不均，请结合T3、T4检查；2、甲状腺峡部实性团块（性质待定），TIRADS4类，考虑甲状腺结节；3、右侧颈部淋巴结增大，考虑反应性
　　思考中治疗，治疗中思考
　　入院后给予门冬胰岛素注射液（三餐前均8u）联合重组甘精胰岛素注射液（16u睡前）控制血糖、丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成，补液等对症支持治疗。
　　入院后的前三天血糖监测
　　可以看出该患者血糖变异度大，酮症未纠正，调整治疗方案为大量补液及静脉泵入胰岛素控制血糖处理。
　　病程中监测的酮体变化
　　随着患者酮症酸中毒纠正，血糖也逐步趋于稳定。
　　出院前两天血糖监测
　　患者此时仍有较大的血糖变异度，甚至一度出现低血糖，但整体血糖在可控范围内。
　　正常的T2DM表现，原是障眼法！
　　患者的病历特点总结
　　图源：作者
　　需考虑的鉴别诊断
　　图源：作者
　　最终诊断：成人自身免疫性隐匿性糖尿病因中文名称较长，临床中通常简称为LADA
　　酮症起病，别漏了LADA！
　　流行病学
　　此类型糖尿病比例并不低，若以18岁为成人年龄截点，则LADA患病率为6。1，以30岁为截点则为5。9。我国LADA患病率高于经典1型糖尿病。LADA在中国的患病率较全球高。
　　临床特征
　　LADA作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然发展过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。
　　1、成人起病
　　LADA的发病年龄从25～45岁不等，发病年龄多在45岁左右。目前国际糖尿病免疫学会对LADA诊断年龄的建议为30岁以上。部分患者以酮症起病。
　　2、体重情况
　　与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖多见。但肥胖不作为排除LADA的依据。
　　特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛细胞功能差，血糖高，则LADA可能性大；但胰岛细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能，因此需要进行门诊定期的随访，降低误诊率。
　　3、胰岛功能减退
　　LADA患者起病时尚保存一定的胰岛细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要3～5年。
　　根据空腹C肽下降的水平来看，LADA患者胰岛细胞功能减退比2型糖尿病快，但比经典1型糖尿病缓慢，LADA胰岛细胞衰退的速度是2型糖尿病的3倍。
　　4、胰岛素抵抗
　　LADA存在胰岛素抵抗，且胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。
　　根据GADA滴度，可将LADA患者分为LADA1型和LADA2型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。国内LADA1型：LADA2型约为2：1，抗体滴度越高，胰岛功能衰竭越早。
　　5、并发症
　　急性并发症中，酮症酸中毒在LADA早期发生率低，慢性并发症中，LADA与2型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍。
　　随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异，LADA在确诊10年后发生微血管并发症的风险较2型糖尿病高25。慢性并发症方面，LADA也介于1型和2型糖尿病之间。
　　LADA作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与1型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等。推荐中国LADA患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病。
　　诊断标准
　　目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国LADA诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项条件者。
　　胰岛自身抗体阳性GADA为首先推荐检测的抗体。
　　年龄18岁。对于年龄18岁者，若同时满足和则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。
　　诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
　　治疗措施
　　严格控制血糖，保护胰岛细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛细胞破坏或促进胰岛细胞再生修复是LADA的病因性治疗。
　　1、胰岛素
　　有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗。
　　2、降糖口服药
　　注意LADA患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护LADA患者胰岛细胞功能。
　　3、其他
　　有研究发现低剂量雷公藤多苷对LADA患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛细胞功能的趋势。维生素D的早期使用呈现出胰岛细胞功能的保护作用。