肝硬化患者合并糖尿病的管理

　　遵义医科大学附属医院感染科田彩云胡含张国远林世德
　　肝硬化与糖尿病（DM）有很强的相关性，研究显示肝硬化患者中糖尿病的患病率远高于正常健康人群，约有80的肝硬化患者合并有糖代谢异常，最终约3060的患者进展为糖尿病。肝脏疾病可导致糖代谢异常，而糖代谢异常会进一步加重肝脏疾病，继发于肝脏疾病之后的糖尿病称为肝源性糖尿病（HD）。
　　目前认为HD的发病机制主要是胰岛素抵抗（IR）及胰岛细胞功能紊乱。研究表明，HD可增加肝硬化患者感染、消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病，甚至肝癌的发生风险，降低其远期生存率。故为改善肝硬化患者预后，提升生活质量，HD的早期筛查及管理极为重要。
　　1、HD的筛查
　　HD的诊断标准与美国糖尿病协会规定的原发性糖尿病诊断标准相同，但需强调糖尿病发生于肝脏疾病之后，肝脏疾病在其发病中其起主要作用。不同于2型糖尿病（T2DM），HD常表现为空腹血糖及糖化血红蛋白正常，但对口服糖耐量试验（OGTT试验）有异常反应，因空腹血糖正常，临床医师在诊疗过程不再对血糖指标进行进一步的检查，导致部分HD患者漏诊，故为明确HD诊断口服糖耐量（OGTT）试验至关重要。
　　2、HD患者的管理
　　HD的管理极具挑战性，肝硬化引起机体的病理生理改变及许多药物药代动力学的改变，均可导致患者不良事件的发生风险增加，因此，在HD的管理过程中需注意以下问题：
　　1）肝硬化患者的肝脏血流、体液分布、血浆蛋白、肠粘膜通透性和菌群改变，可影响药物的吸收、分布、生物利用度、代谢和消除。此外肝硬化可引起肾功能受损，导致降糖药物及其代谢产物在体内聚集，使药物不良反应的发生率增加；
　　2）肝功能受损及门静脉分流导致肝脏对胰岛素清除能力下降增加了低血糖的发生风险；
　　3）肝脏在乳酸代谢中其主要作用，当肝硬化患者存在脓毒血症、低血压及肾功能不全时使用二甲双胍等药物时乳酸酸中毒发生率明显升高；
　　4）某些降糖药物可产生肝毒性，进一步加重肝功能损害；
　　5）空腹血糖及糖化血红蛋白测定在HD病人的管理中是不可靠的，HD患者的血糖控制目标应该基于餐后血糖而不是空腹血糖或糖化血红蛋白，较之糖化血红蛋白，果糖胺及糖化白蛋白在反映此类患者的中长期血糖控制水平为更优选择。在非肝硬化的糖尿病患者中，良好的血糖控制对预防或延缓糖尿病并发症的发生起着重要作用，类似方法对改善HD患者的预后亦有好处。
　　3、HD患者生活方式的干预
　　糖尿病患者鼓励低热量饮食，但肝硬化为消耗性疾病，过低的热量摄入可能会进一步加重患者营养不良的发生，故热量摄入应适当增加，最佳热量摄入在2540Kcalkgd为宜。
　　碳水化合物应占总热量的5070，适当减少单糖，特别是果糖的摄入；
　　脂类摄入应占总热量的1020，以单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的摄入为主，蛋
　　白应控制在0。60。8gkg之间，伴肝性脑病的患者蛋白摄入应以植物蛋白为主；
　　少吃多餐，睡前吃一些碳水化合物的食物可降低HD患者夜间低血糖的发生风险；
　　适量的补充支链氨基酸可以帮助蛋白不耐受患者达到每日的蛋白摄入目标，还可以帮助改善晚期肝硬化患者的临床预后；
　　纠正叶酸、维生素B12、维生素D的营养物质的摄入；为预防及治疗腹水，应限制钠盐的摄入，以4。66。9gd为宜。
　　适当的运动可减少脂肪生成基因的表达，减少脂肪堆积并改善胰岛素抵抗，同时提高心肺功能，我们鼓励代偿期肝硬化患者可以适当运动，但失代偿期肝硬化患者常合并腹水、水肿、乏力等症状，故该类患者应限制剧烈运动。
　　4、HD患者降糖方案的选择
　　一般而言，糖尿病的治疗首先使用降糖药物，当血糖控制不佳或肝功能进一步恶化时可将降糖方案更改为胰岛素。
　　对于HD患者，理想的降糖药物应该具有不经肝脏代谢、无需肝脏清除、与血浆蛋白低结合、相对较短的半衰期、无肝毒性、低血糖风险低等特征。双胍类药物，在体内不代谢，不与血浆蛋白结合，半衰期短（约5小时左右），并通过肾脏排泄。
　　此外，二甲双胍具有心血管保护及抗癌作用，有研究发现二甲双胍可降低HD患者肝癌的发生风险及肝脏相关疾病的死亡率。
　　大量研究表明无肾功能损害的HD患者使用二甲双胍降糖治疗时发生乳酸酸中毒的风险极低，故我们认为在无肾功能损害的HD患者中使用二甲双胍降糖治疗是安全的。
　　磺脲类药物为促胰岛素分泌类药物，主要经肝脏代谢，与血清蛋白广泛结合，主要通过肾脏排泄。因HD患者体内存在明显的胰岛素抵抗，虽然磺脲类药物主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用，但其并不能改善患者的胰岛素抵抗，甚至可能会进一步加速胰岛细胞的衰竭，且肝硬化患者肝功能受损对磺脲类药物灭活减少，低蛋白血症将使血浆中游离药物浓度升高，故其发生低血糖的风险明显增高，因此HD患者不宜使用该类药物。
　　葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）通过减少肠道对碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖，这类药物可有效的降低HD患者的餐后高血糖，且可减少肝性脑病的发病率，对于HD患者来说是相对安全的，但服药期间需定期检测肝功能；噻唑烷类药物通过增加胰岛素敏感性而发挥作用，但血浆蛋白结合率高、有潜在的肝毒性，故HD患者不宜使用。
　　短效胰岛素因其降糖效果好、半衰期短、代谢快、对肝肾功能无影响等优点，被认为是慢性肝病患者最安全最有效的首选降糖方案，但在使用胰岛素降糖治疗时必须严格把控胰岛素的治疗剂量。
　　肝硬化患者的胰岛素需求因肝硬化的严重程度而有所不同，代偿性肝硬化患者表现出明显的胰岛素抵抗，故胰岛素需求可能增加，而在失代偿性肝硬化患者中，由于肝脏对胰岛素的代谢减少，故胰岛素的治疗剂量应适当减少。因此，在开始胰岛素治疗的早期，为降低低血糖的发生风险需密切监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素的治疗剂量。
　　本文为肝博士作者原创文章，未经准许，禁止转载！