你要止痛我要降尿酸，治痛风没有灵丹妙药只有坚持治疗

　　在医院痛风门诊坐诊，最怕的病人就是年轻痛风患者，为什么呢？因为在年轻人眼中，似乎完全没有意识到痛风对身体的危害。
　　年轻的痛风病友就诊时，不少会表现出不在乎，即使痛风来了也扛得住所以常常都是痛风病友因为急性痛风发作而来就诊只求医生止痛；一旦不痛了，要他们规范治疗降尿酸，大多摆手拒绝，不愿意长期吃药。
　　只追求急性痛风关节炎时消炎止痛的痛风病友给出的理由不外乎以下三条：痛风一年也就来一次，疼完这次下次还不知道是在哪一年，所以没什么大不了的；痛风是生活习惯病，我们年轻人的生活就是需要放纵青春无所顾忌；痛风要长期坚持吃药，我怎么可能坚持得了吃那么长时间的药。
　　这些患者的借口，也会让我哭笑不得。若是多说两句，恐怕还会被反怼：刘医生，你为什么一定要我治痛风呢？你是不是有猫腻？这反倒让我有嘴说不清。那么今天我就来好好说说痛风治疗的问题。
　　年轻患上手部痛风石年轻人痛风越来越多，医生看在眼里急在心里
　　根据临床数据，现在40岁以下的痛风患者比例已经上升到52，年轻人是痛风病发的主力军，这其中还不乏有部分年轻女性，现在痛风病发的男女比例也从15：1上升到12。1：1，门诊上常见女性痛风患者是的，女性患痛风和高尿酸血症的越来越多。
　　痛风年轻化的原因是什么呢？主要还是生活习惯造成的。年轻人的生活大多不规律，所以很容易出现包括高尿酸、高血压、高血脂和高血糖相关的生活习惯病。年轻人易患高尿酸血症及痛风的主要原因包括：【长期饮酒】青春作伴好酒相陪，年轻人谁不会喝几杯，却不知道酒和高尿酸是好朋友：乙醇使血乳酸浓度升高，而乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度快速升高；乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸浓度快速升高；酒类（主要是啤酒）可提供嘌呤原料，而且饮酒的同时大量摄入高嘌呤食物。
　　酒是痛风的助虐剂【饮食无度】年轻人三百六十日不是外卖就是外面大吃大喝，日日要吃，吃得却不健康：近年来青年人饮食中含高脂、高蛋白、高嘌呤类的食物显著增加，这些食物普遍都能让体内尿酸升高；大多数年轻患者在发病前都喜欢吃动物内脏、海鲜、火锅等高嘌呤食物，长期高嘌呤食物的摄入增加了高尿酸血症及痛风的发病风险。
　　高嘌呤饮食是痛风的主要诱因之一【常喝饮料】奶茶、碳酸饮料是社畜、宅男宅女们每日必备：果汁和饮料都富含果糖，包括奶茶在内的饮料都已经成为新痛风人群的诱因之一。含果糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相当，高于烈酒。果糖能增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸的形成。研究证实，与不饮含糖饮料者比较，每日饮含果糖饮料34杯者的血尿酸升高0。33mgdl，而每日饮含糖饮料多于4杯者的血尿酸升高0。42mgdl。另一方面，果糖加重脂肪堆积，增加胰岛素抵抗，减少肾尿酸排泄，两者协同促进血尿酸水平增高。
　　奶茶与碳酸饮料是痛风新诱因【容易肥胖】年轻痛风患者中，久坐少动的脑力劳动者多，体力劳动者少：通常肥胖合并糖代谢异常和血脂代谢异常，特别是中心型肥胖的人，胰岛素抵抗导致血尿酸生成增加；肥胖者体内内分泌系统紊乱，如雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮类生成过多，可抑制尿酸排泄导致血尿酸浓度升高。
　　肥胖人群是高尿酸、高血压和高血脂的隐形人群【不喜喝水】多喝水、多喝热水成了年轻人口中的梗，也是他们排斥的行为：不爱喝水导致血液中的水分减少，尿酸中的浓度就会上升。水分变少会让血液变得粘稠，粘稠的血液会流得更慢，使得尿酸结晶更容易停留在关节处。同时，身体缺水，排尿自然会减少，尿都没有，尿酸也不会有出路，容易沉积身体内，造成高尿酸血症。
　　多喝水成为年轻人的梗【不规律生活】加班熬夜是许多年轻人的家常便饭，不知疲劳是很多人的励志词语：每天睡眠时间不足，长期熬夜和疲劳过度，会导致代谢紊乱，降低人体免疫力。人体内的肾上腺皮质激素和生长激素只在夜间睡眠时才会大量分泌，肾上腺皮质激素能促进体内糖的代谢与肌肉发育的功能，生长激素可促进生长发育，又能调节人体节律紊乱。如果长期熬夜，会使人的身体节律紊乱，不但引起脑细胞的衰减，长期下去还会导致肾功能受影响，尿酸会得不到正常的排泄。
　　加班、熬夜对年轻人来说是家常便饭痛时止痛不痛不管，痛风不是痛这么简单
　　在很多人看来，痛风是毫不起眼的脚痛，只要痛过之后，就能恢复常态，许多人不管不问，任其自生自灭，自以为可以相安无事。
　　但实际上痛风性关节炎在两次急性发作之间会有一个间歇期，患者在间歇期里有如常人，并没有什么痛苦。总有一些患者不能痛定思痛，在间歇期里就照常大口吃肉，大碗喝酒。对他们来说，在痛风早期，间歇期可以长达数年，但是请注意痛风会不断发展。其发展历程如下：高尿酸血症期：病人除了血尿酸升高，并无其它临床症状；痛风早期：血尿酸持续性增高，急性痛风突然会半夜发作；急性痛风期以及不发作间歇期：出现疼痛，疼痛来去如风，尿酸结晶持续增多；慢性痛风石关节炎：关节肿胀、僵硬，多关节出现痛风石；痛风晚期：关节畸形，功能障碍，肾功能衰竭危及生命。
　　实际上痛风的间歇期会越来越短，而发作期会越来越长，受累的关节也会越来越多，每次发作时带来的痛苦也会越来越不堪忍受。
　　痛风疼痛等级分类
　　不仅如此，在反复发作的慢性炎症过程中，围绕着软组织的尿酸盐晶体，会被纤维组织包裹，形成大小不同的肉芽肿，这就是痛风石，有的小如芝麻，有的大如鸡蛋。它们在关节附近侵入骨质，形成骨骼畸形，或使得骨质遭受损毁，最终导致关节变形、僵硬，活动受限。并且，痛风石逐渐增大后，它表面的皮肤会变薄，容易磨破形成瘘管，排出白色粉笔屑一样的尿酸盐结晶，经久不愈。
　　除此之外，痛风所带来的危害还包括：痛风性肾病和慢性肾功能衰竭：高尿酸可以导致肾脏损害，同时，肾功能受损后，血尿酸排泄减少，更加重了高尿酸。如果血尿酸392molL，发生慢性肾衰的风险男性增加94，女性增加420。而且血尿酸每升高60molL，发生急性肾衰的风险增加74。
　　慢性肾脏病的进展尿酸性肾结石：在痛风患者中的发生率在20以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。据统计，我国的肾结石中，5。1是尿酸性肾结石。和其他原因导致的肾结石一样，尿酸性肾石症常表现为腰痛和血尿，如果堵塞了输尿管还会导致发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；较大者可引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。
　　肾结石在泌尿系统的位移糖尿病：高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素，25的糖尿病是因高尿酸所致。随着尿酸水平的增高，发生糖尿病的风险也越高。研究显示尿酸水平每升高60molL，新发糖尿病的风险增加17。
　　痛风及高尿酸血症的并发症之糖尿病高血压和动脉粥样硬化：血尿酸每增加60mol，高血压发生的风险增加15～23。痛风患者中，25～50合并有有高血压；高血压患者中，并发高尿酸血症者大约占33。高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降，进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应，损伤内皮细胞，促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。
　　痛风及高尿酸血症的并发症之高血压肥胖和高脂血症：约75的痛风患者合并高脂血症，高尿酸血症人群中合并肥胖的比例在女性和男性中分别高达68和71；肥胖者血尿酸水平增加，且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后，体重也得到了有效控制。同样，降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。
　　痛风及高尿酸血症的并发症之高血脂肾脏疾病：肾功能不全是高尿酸血症的重要危险因素。反之，尿酸结晶沉积可以直接导致肾血管损伤和慢性肾间质疾病，加重肾功能损伤。血尿酸水平增高可导致急慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾衰竭的风险。研究显示尿酸大于392umoll的患者发生慢性肾衰的风险，男性增加94，女性增加420。动脉硬化：血尿酸水平每升高60mol，女性冠心病的病死率增加30，男性增加17。通过降尿酸治疗可使心血管疾病减少13～29。因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展，也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实，高尿酸血症相对尿酸正常人群，其发生脑卒中的风险增加47，脑卒中死亡的风险增加26。
　　痛风及高尿酸血症并发症之动脉硬化痛风可临床治愈，但不会有灵丹妙药
　　痛风是风湿免疫科疾病里，为数不多可以临床治愈的疾病；也是风湿免疫科疾病中，与类风湿关节炎一样病因、病理、治疗方案都很清晰的疾病。
　　但是，要让痛风断根，那是不可能的，因为我们无法完全消灭尿酸，只能将尿酸降到合适的程度，让急性痛风不再次兴风作浪。尿酸为什么不能完全消灭？因为它对于人体有抗氧化作用，这也让人类的寿命要比其他哺乳动物高的原因。
　　一般来说，痛风治疗分为三个阶段：第一阶段是针对痛风发作进行的治疗；第二阶段是痛风发作消失后，进入尿酸控制的初期治疗；第三阶段就是进行尿酸控制和预防其它并发症的治疗。
　　痛风的治疗方案
　　痛风的治疗，不仅仅是药物治疗，也不仅仅是把疼痛止住就了事。痛风临床治愈的目标是：尽快控制痛风性关节炎的急性发作并减少发作次数：一旦痛风急性发作，尽快地止痛和降尿酸治疗，并努力减少复发次数和频率，防止慢性痛风性关节炎的形成与关节损害，保证关节功能正常。预防痛风合并其他疾病的发生：尤其需要防止高血压、高血糖和高血脂以及痛风性肾病的发生与泌尿系统尿酸结石的形成，以保持良好的肾脏功能。控制或纠正其他并存的代谢紊乱和疾病状态：例如高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、动脉硬化及冠心病等，防止它们进一步升级成为危及生命的心律失常、心率衰竭、心肌梗死等严重并发症。稳定病人的健康状况：增强体质，控制病情发展，使病人能正常的生活与工作。去除痛风石和泌尿系统结石，终止尿酸沉积引起的组织器官损害：已经发生皮下痛风石或关节沉积尿酸盐的患者朋友，可以通过痛风石消融术和针刀镜等。
　　针刀镜下痛风石治疗
　　很多年轻患者希望的治愈是这样的：吃了某种药物后，尿酸不再高、痛风不再发作，从此一劳永逸；并且这种药物最好还是天然、无副作用的。
　　医生和痛风患者一样，都有这样的希冀，但事实往往没那么美好：血尿酸长期达标，能使痛风少发作甚至不再发作，但这是场马拉松，贵在长期坚持，不可能一蹴而就。任何治病的药物都存在一定副作用，但在医生的指导下服用、定期复查，这些副作用往往很少出现，甚至可以忽略不计。而宣称天然无副作用根治痛风的药物要么无效，要么安全性没保证。
　　要让痛风达到临床治愈，首先就是要规范用药。在临床上，要根据痛风不同病期的病情进行针对性处理，选择最佳的治疗方案。急性期多止痛治疗，缓解期多降尿酸治疗，所使用的药物也不相同。
　　人体内尿酸盐结晶呈针状痛风急性期别急降尿酸，先用合适的药消炎止痛
　　急性痛风关节炎发作时，药物治疗的基本原则是：必须用药，即痛风性关节炎一旦急性发作就必须采取药物治疗；早期用药，即最好在发病之初的24小时内开始用药，且越早越好；不干预先用药，即如果在降尿酸过程中出现急性痛风性关节炎发作，无须暂停降尿酸药物。
　　痛风急性期发作机制
　　在遵循上述原则的基础上，使用控制痛风急性期的药物。首选起效快且副作用小的非甾体抗炎药，其次选用秋水仙碱，最后选用口服或静脉应用糖皮质激素。有关联合治疗方案，推荐口服秋水仙碱与NSAIDs的联合、口服糖皮质激素与秋水仙碱联合、或关节腔注射糖皮质激素与其他两种药物的任意联合方案。
　　急性期药物治疗是关键
　　治疗痛风急性发作成功的关键不在于选择何种药物，而在于使用药物的时间是否足够早，以上药物使用越早，越能有效控制症状，因此，最好在发作后24小时内使用。非甾体类消炎药：主张早期和足量，常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX2抑制剂）尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，后者的副作用小，建议选择。在发作的头1～2天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程4～10天。
　　非甾体抗炎药（图片仅供参考，用药请遵医嘱）秋水仙碱：秋水仙碱只有在急性发作24小时内服用，才能显现其效果；过了时间效果就打折，48小时后，效果甚微。我们不建议秋水仙碱按照市售药物说明书上服用。包括欧洲、美国在内的最新痛风治疗指南，有更为安全但疗效不减的小剂量用法：在发作24小时内开始服用，初始先服1。2mg或1mg，1小时后再服0。6mg或0。5mg，12小时后开始规范服用，每次0。6mg或0。5mg，每天13次，每次不超过1。5mg，疗程710天。这种小剂量疗法，已被证实与以前大剂量口服相比，疗效相当，但不良反应减少；但是也不能忽视不良反应，所以也要注意监测肝肾功能。
　　秋水仙碱（图片仅供参考，用药请遵医嘱）糖皮质激素：不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，泼尼松的用法：0。5mgkg日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6～7片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。
　　糖皮质激素（图片仅供参考，用药请遵医嘱）
　　无论非甾体抗炎药、秋水仙碱还是糖皮质激素，在痛风急性发作时可迅速缓解关节疼痛，除非医生允许，都不要长期使用。
　　对于无明显间歇期或正在使用降尿酸药者，则需持续使用小剂量非甾类抗炎药或秋水仙碱46周，甚至半年以上，以预防其急性期频繁发作。
　　也就是说，痛风急性期期间，抗炎止痛药物都不鼓励长期服用，也谈不上终身服药。
　　痛风急性期止痛药物因人而异痛风缓解期降尿酸有讲究，规范用药对症施治方长久
　　痛风缓解期一般有数月或数年，病情频繁发作，发作次数多，发作时间越来越延长，间期变短，病期长，血尿酸相对高，病变关节的数量增多，逐渐演变为慢性关节炎。这一阶段需使用降尿酸药控制血尿酸水平，降尿酸药物按作用机制可分为抑制尿酸生成药、促尿酸排泄药。抑制尿酸合成药：适用于尿尿酸排泄增加者、肾功受损、具有泌尿系结石史以及排尿酸药无效继发性痛风，但该类药物有严重的不良反应报告，因此在使用时也应慎重选择。促进尿酸排泄药：适用于肾功正常或轻度受者、尿尿酸排泄减少者无肾石患者，安全性较尿酸合成药要高。
　　痛风发作根本原因是长期高尿酸血症的存在，要想让痛风不再复发，止痛治疗是暂时的，而降尿酸治疗才治本。对于大多数痛风患者而言，生活习惯的调整结合药物治疗才能把尿酸控制到合理的水平。主要药物包括：别嘌醇：是一种嘌呤类似物，是黄嘌呤氧化酶的非特异性竞争性抑制剂，是最常用的降尿酸疗法。别嘌呤醇的主要活性代谢产物是羟嘌呤醇，在肾脏中排泄并部分再吸收；它与别嘌呤醇具有相同的作用机制，但是有着更长的血浆半衰期。别嘌醇被认为是有着良好总体耐受性的安全药物；尽管如此，在极少数情况下，它也可能会引起过敏反应，有时甚至是致命的。
　　抑制尿酸生成药物适应症及注意事项非布司他：是一种口服黄嘌呤氧化酶抑制剂，不同于别嘌醇及其活性代谢物羟基嘌呤醇，非布司他是非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，并且仅抑制黄嘌呤氧化酶，而不抑制嘌呤和嘧啶代谢途径中的酶，竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶来阻断次黄嘌呤的转化，从而减少嘌呤核苷酸的生成，从源头上抑制尿酸的产生，控制血尿酸水平。非布司他不良反应较轻，主要包括过敏、皮疹等。
　　非布司他（图片仅供参考，用药请遵医嘱）丙磺舒：是一种较老的促尿酸排泄药，不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性肝酶升高及粒细胞减少。通过抑制尿酸盐在肾小管的重吸收而降低血中尿酸盐的浓度，从而减少尿酸沉积。在使用此类药物时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。使用本类药物期间要多饮水，碱化尿液。
　　尿酸排泄药物适应症及注意事项苯溴马隆：是肾脏尿酸盐转运体（URAT1）抑制剂，一种苯并呋喃衍生物。苯溴马隆作用于肾近曲小管，具有显著的促尿酸排泄作用。苯溴马隆的半衰期通常很短；然而，一种促尿酸排泄的代谢物，6羟基苯溴马隆，具有更长的半衰期，并且是引起苯溴马隆促尿酸排泄活性的主要物质。
　　苯溴马隆（图片仅供参考，用药请遵医嘱）碱性药物：可以碱化尿液，促进尿酸排泄，是降尿酸治疗的辅助用药。尿酸为弱有机酸，在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，碱化尿液可以使尿酸结石溶解，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。在降尿酸治疗的同时碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，使尿PH保持在6。56。9最为合适。同时保持尿量。
　　碱化尿液药物适应症及注意事项
　　痛风属于慢性病，需要长期服降尿酸药物。治疗痛风一旦停了药物，血尿酸水平可能升上去，而血尿酸的波动往往会诱发痛风的发作。虽然痛风药不能停，也不代表吃药吃到老
　　年轻痛风患者担心药不能停，也会经常在复诊时问我：刘医生，我痛风现在不痛了，尿酸也降了，降酸药难道还不停吗？降到正常就可以不吃了吗？
　　降尿酸药并不是要从年轻吃到年老，吃多久的药首先是要看尿酸水平：如果没有痛风石，尿酸的目标值要达到360mmolL以下，才能阻止尿酸盐形成以及痛风发作；而如果有痛风石，则最好要达到300mmolL以下，才能减少发作，并可能慢慢溶解形成的痛风石；基于尿酸的生理作用，在降血尿酸的过程中血尿酸均不应长期180molL。
　　尿酸达标治疗并不代表可以随便服药
　　在尿酸未达标之前，需要每个月做一次全面的检查，根据各项指标来确定一个做安全且有效的治疗方案。前期需要3个月左右的时间，很麻烦但很重要。
　　同时要注意的是，尿酸有时候可能假下降：因为痛风患者真正的尿酸量，是血液（体液）中的尿酸沉积体内的尿酸结晶（痛风石）的总和。
　　当血尿酸降低至360mmolL以下，体内的结晶与痛风石开始溶解至血液里，并且总量减少，但同时血尿酸也会开始升高，在降酸药的持续作用下，你无法感受出来这种变化。但停止服药时，只要血尿酸低于360mmolL，晶体依旧会持续溶解，推高血尿酸，直到血尿酸达到420mmolL时才开始不再溶解。
　　血尿酸低至360mmolL以下尿酸盐结晶溶解
　　痛风的治疗是一个漫长且需要持续的过程，所以过早停药，有可能之前的治疗效果全部清零，一切从头再来。
　　事实上，降尿酸药物与降糖、降压药物一样，通常都需要长期维持，因为即使血尿酸达标，一停药，尿酸还是可能继续上升，疾病反复。所以我们建议痛风患者，要长期规律地服用药物，定期检查血尿酸值，可以根据血尿酸的情况，在风湿免疫科医生的指导下调整药物的用量。
　　考虑停药的原则主要包括：如果你的降尿酸药物在很小的剂量仍能维持尿酸达标；如果关节尿酸盐结晶和痛风石消失；如果服药期间长期无痛风发作；如果你减肥很成功保持理想体重；如果你的生活方式已经变得非常健康；如果也没有其他心血管危险因素。
　　以上情况都达到后，一般需要5年左右时间，可以在风湿免疫科医生的指导下调整更小剂量的药物，甚至尝试停药，以减少药物副作用和治疗负担。但即使停药仍然要定期监测尿酸。
　　当能以很小的药物剂量，维持正常的尿酸水平时，便可向你的主治医生，询问停药事宜。
　　停药请先减量而不是猝然停药身为后浪的年轻人，治疗痛风请别透支青春
　　严格限制嘌呤摄入量仅能让血尿酸降低6090molL左右，同时规律生活也有利于尿酸降低和减少急性痛风发作频率与次数。年轻的痛风患者降尿酸必须要改变过去的生活，不要再继续透支自己的青春，不要让年老的你后悔当初的荒唐。从现在起，做一个健康生活的人：严格控制饮食：饮食控制不是要长期低嘌呤饮食，而是控制每日饮食中嘌呤含量。坚持每日食物嘌呤总量控制，就是高尿酸血症患者每日食物嘌呤的总量控制在200mg，在痛风患者每日食物嘌呤的总量控制在150mg，急性痛风期控制在100同时要低果糖、低盐、低脂肪和低热量饮食以及戒酒。
　　控制每日嘌呤摄入总量增加水分摄入：多饮水，白开水或苏打水为宜。每日分次饮水量应保持2500ml以上，增加尿量每天保持2000ml以上，以促进尿酸排泄及结石形成，不要一次性喝太多的水。
　　增加饮水量为保证每日尿量生活习惯调整：尿酸增高并不仅仅是吃的问题，事实上是身体许多代谢环境出了问题，高尿酸本身也会引起其他问题，所以要做的还包括戒烟、限酒、减压、早睡早起、不过分疲劳、减少受伤等。
　　纠正不良生活习惯保持理想体重：健康的减肥方式必须是将运动与饮食控制相结合，痛风患者要保持理想体重，但同时减肥不宜过快，前期可以在每天能量的基础上减少300400千卡，也就是少吃23份食物，然后逐渐的减少食用量，温和的过渡到身体能适应的阶段。痛风患者病情不同，可选择的运动方式不同。如果关节内已经有析出的结晶，这表明痛风比较严重，建议最好少运动。
　　理想体重对照表适量进行运动：痛风患者可根据自身年龄和性别的差异，选择适合自己的运动方式：如慢跑、慢走、晨练、游泳、骑自行车以及瑜伽等。通过长期坚持不同程度和不同类型的体育锻炼，可以达到促进全身血液循环，缓解身体关节压力，以及促进体内尿酸排泄等目的。
　　一旦出现高尿酸血症的情况，请及时就医，采用生活指导加药物治疗，将尿酸降到正常水平，避免急性痛风发作。