心脏超声造影在急性冠脉综合征中的应用丨SCC2021

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　　心脏超声造影在急性冠脉综合征（ACS）中如何应用？哪些情况建议使用？
　　在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，来自南方医科大学南方医院心血管内科的吴爵非主任就心脏超声造影在ACS中应用的相关问题进行了精彩分享！
　　关于ACS，指南怎么说？
　　吴爵非主任首先结合2020年欧洲心脏病学会（ESC）发布的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTEACS）管理指南，介绍ACS的诊断流程及路径（图1），表明应结合患者胸痛症状、体征、心电图ST段改变，及肌钙蛋白水平对ACS患者进行诊断及分诊。
　　图1ACS管理指南
　　指南提出，对于可疑NSTEACS患者，应结合其01h及3h时肌钙蛋白水平的变化情况进一步诊断观察及排除ACS患者（图2）。
　　图2疑诊NSTEACS患者管理
　　考虑到1小时、3小时肌钙蛋白水平的测定对于ACS患者的诊断及管理仍有延误，同时由于部分ACS患者在此期间肌钙蛋白水平表现有差异，因而需结合影像学资料辅助诊断。
　　超声造影应用前景广阔
　　心脏彩超在ACS患者的诊疗中是一种重要的影像学检查手段，其中心脏超声造影临床应用较少，我国传统观点认为超声造影只有在二维超声任意三个心尖切面上有连续两个及以上节段无法检出时使用。
　　但是，美国相关研究数据表明：美国行心脏负荷超声的患者中有93进行超声造影，行普通超声的患者中有71行超声造影，超声造影在我国开展较少，仍有较大的应用空间。
　　ACS患者室壁运动如何评估？
　　考虑到经胸超声心动图无创、安全、快速，可在床旁操作，在需要对室壁运动进行观察的ACS患者中可以考虑使用超声造影，辅助其进行鉴别诊断，在急性胸痛患者评估中有重要作用。
　　吴爵非主任就超声造影在室壁运动观察中的应用，以实际病例进行讲解（图3）。
　　图3同一患者的二维超声及超声造影图示
　　该患者为急性胸痛患者，入院后行二维超声心动图（图A），可见整体室壁运动正常，心尖部显示不清；遂行超声造影（图2）可见心尖部室壁运动障碍，呈室壁瘤样改变，最终诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
　　超声造影图像对于心尖部及心脏边界的室壁运动成像较清晰，对室壁运动障碍的程度判别有帮助。在急诊室中，尤其是对于非ST段抬高型心肌梗死的患者而言，患者若心电图不典型，胸痛症状已缓解，此时进行超声造影观察到室壁运动异常，可以帮助诊断ACS。
　　吴爵非主任还提到，2018年美国超声心动图协会对超声造影（UEA）在重症监护和紧急情况下的使用发布了相关指南及建议：
　　图4美国超声心动图协会发布关于超声造影使用建议
　　2020年ESC非ST段抬高型ACS指南同样推荐超声造影在ACS中对于室壁运动进行评估，其可增加二维超声心动图对ACS患者室壁运动的评估效能。
　　图52020年ESC非ST段抬高型ACS指南
　　心肌血流灌注如何评估？
　　心肌声学造影能无创、快速地评价胸痛患者室壁运动情况外，还可观察心肌血流灌注情况，用于胸痛的鉴别，评估患者是否有严重冠状动脉狭窄，检测心肌梗死的危险区域及存活心肌。
　　图6心肌声学造影评估心肌灌注
　　吴爵非主任还提出心脏超声可以对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后无复流现象进行评估，并用临床病例进行讲解。
　　一位因急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术的患者，开通回旋支后血流恢复TIMI3级。
　　图7PCI术前及术后造影图示
　　术后行超声造影显示侧壁仍有运动异常及灌注不足表现，复查冠脉造影示回旋支无复流现象。
　　图8术后超声造影图示
　　吴爵非主任提出PCI术后无复流的评估的解决方案超声造影。
　　图9PCI术后无复流评估方案
　　心梗后左心室血栓如何评估？
　　二维超声心动图联合超声造影可将心梗后左心室血栓检出率由31提高至61，急性心肌梗死后患者应常规进行左心室造影，进一步明确左心室血栓的形成。
　　图10超声造影提高左室血栓检出率
　　图11超声造影在左室血栓检出中的应用
　　心脏超声造影在应激性心肌病心尖球形综合征中的应用
　　左室造影可发现心尖球形综合征的患者，但对该类患者的随访及复查可以通过超声造影完成，同时可观察心肌灌注情况。
　　图12心尖球形综合征左室造影图示
　　图13超声造影在心尖球形综合征中的应用
　　小结
　　吴爵非主任最后对心脏超声造影在ACS患者中的应用进行了小结：
　　（1）急性胸痛患者静息心脏超声造影对于室壁运动异常检出更敏感，且可以提供灌注信息，对于术中靶血管的判断有辅助诊断价值，急性胸痛患者有条件均可以行心脏超声造影检查；
　　（2）心肌声学造影在ACSPCI术后可以观察微循环及无复流，对患者的预后及心功能有预测作用，ACS患者术后72小时内可以常规进行心脏超声造影检查；
　　（3）在缺血性心衰患者中，心肌声学造影可以判断是否存在缺血心肌及存活心肌，对指导血运重建有一定指导作用；
　　（4）心脏超声造影对于室壁瘤、心尖血栓、心尖球形综合征等情况有很好的应用价值，应考虑作为ACS患者术前术后的常规检查。
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：袁雪晴刘凤玲
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