心衰患者该如何进行血糖管理？一文给你说全了丨SCC2021

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　　心衰合并糖尿病患者的血糖控制需要系统的管理
　　心衰和糖尿病都属于长期慢性疾病，而心衰合并糖尿病患者又是更为特殊的人群。因此，心衰合并糖尿病患者的血糖控制不是传统意义上的单独降糖或控制心衰治疗，而应是系统的管理。
　　对此，在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的张瑶教授以心衰患者的血糖管理为题作了精彩的报告！
　　心衰合并糖尿病流行病学
　　糖尿病和心衰都能独立地增加另一种疾病的风险。据统计，与无心衰患者相比，心衰患者的2型糖尿病患病率更高，可达1047。其中在慢性心衰，2型糖尿病的患病率约为30，且与表型无关，而在急性心衰中，2型糖尿病患病率约为40。
　　同样的，2型糖尿病患者发生心衰的风险更高，而且会显著增加心衰患者的死亡率。此外多项研究还显示血糖控制不佳与心衰恶化相关的心血管死亡和住院率密切相关。
　　心衰和并糖尿病生理
　　那么心衰和糖尿病为何容易并存呢？通常来说，心衰患者心输出量下降，激活交感神经，导致胰腺供血减少，从而引起胰岛素分泌减少、促进肝脏内肝糖原调动增加、抑制骨骼肌对糖的摄取和利用以及促进脂肪组织分解，最终导致游离脂肪酸、血糖升高，而血糖及游离脂肪酸的增加又会使交感神经兴奋，加剧心衰发展，导致恶性循环。
　　而长期糖尿病会显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险，而且糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，后期也可能出现收缩功能障碍。
　　图1：糖尿病导致心衰的机制
　　心衰患者血糖管理及评估
　　心衰合并糖尿病患者的最佳血糖目标应根据患者的临床功能状况、自我管理能力、社会支持、药物不良反应及费用、低血糖风险及治疗负担，进行个体化控制管理。大多数指南均建议大多数心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）目标范围为78，其中对于不进行机械循环支持或心脏移植的晚期心衰患者，不太严格的目标可能是适宜的。
　　图2：心衰患者血糖管理目标值应个体化
　　那么我们需要多久定期评估血糖呢？
　　我国指南建议筛查结果正常者，每三年评估一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年评估一次；若血糖控制良好者，建议每六个月测定一次HbA1c；若血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者，每三个月测定一次HbA1c。
　　心衰合并糖尿病降糖药物治疗
　　常用降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等。不同降糖药物对心衰的影响不同，应用要个体化。
　　二甲双胍：二甲双胍主要通过激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）和增加一氧化氮（NO）的产生和利用度等机制对心脏具有一定的保护作用。荟萃分析显示二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率。
　　DPP4i：DPP4i对心血管事件为中性结果，但在各试验中降低心衰住院风险略有不同，其中SAVORTIMI研究发现，沙格列汀较安慰剂增加心衰住院风险27。
　　GLP1RA：GLR1RA对心衰住院风险影响为中性结果，其中LEADER研究显示利拉鲁肽降低心衰住院风险13，Harmony研究发现阿比鲁肽降低心血管死亡率或心衰住院缝合风险15，但均无统计学意义。
　　SGLT2i：SGLT2i能够抑制炎症、抗氧化应激、抑制纤维化、降低肾小球内压和抑制交感神经活化，还能改善心肌细胞线粒体功能和心肌效率，实现降糖、减重、排尿排钠、降压、减轻容量负荷，以达到保护心脏和肾脏的作用。
　　大量研究（如EMPERORREDUCED研究、CREDENCE研究等）均证实心衰患者，无论是否存在糖尿病，SGLT2i均可降低心血管死亡和心衰再住院风险。
　　最后，张瑶教授介绍了最新版《2021糖尿病患者合并心血管疾病（CVD）诊治专家共识》对降糖药物的推荐：
　　1）2型糖尿病合并CVD患者的一线降糖药物：如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为2型糖尿病合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍；
　　2）2型糖尿病合并心衰患者优先考虑联合使用SGLT2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心衰住院风险。如SGLT2i存在禁忌症，可考虑联合GLP1RA；
　　3）若二甲双胍、GLP1RA或SGLT2i存在禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素之后，可选用糖苷酶抑制剂、DPP4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制的两类进行联合治疗；
　　4）如合并心衰，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列丁；
　　5）如上述药物应用均存在禁忌症或不还收，推荐联合基础胰岛素。
　　图3：《2020中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》推荐的路径
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：陈峰
　　责任编辑：袁雪晴刘凤玲
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