桂枝加龙骨牡蛎汤（又名桂枝龙骨牡蛎汤）

　　【原文】
　　夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》
　　【组成与用法】
　　桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两
　　上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
　　【功效】调和阴阳，固精安神。
　　【医案】
　　1经期过长
　　初诊：2005年9月16日。姜某，38岁，月经9月5日来潮，至今12天未净，开始经量较多，近几天来经量减少，色鲜红，偶有血块，倦怠，眩晕。以往月经周期规则，7天净，带下色黄，有异味，有慢性盆腔炎病史和子宫肌瘤病史（位于子宫前壁肌层下段，大小约11mm19mm22mm，中段约7mm6mm，及宫底部约8mm8mm），平素胃寒，纳一般，寐差，二便正常。生育史：1001，已经取出宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。（2）慢性盆腔炎。
　　治法：温经益气，固涩止血。
　　方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
　　桂枝6g炒白芍6g炙甘草6g龙骨15g牡蛎15g炮姜5g大枣6个炙黄芪15g党参15g阿胶（烊冲）10g仙鹤草20g，3剂。
　　二诊：2005年9月20日。进药一剂，阴道出血即净，舌脉如上。
　　治法：活血消癥。
　　消癥汤（经验方）加味，7剂。
　　2妊娠恶阻
　　初诊：2005年12月20日。竺某，31岁，妊娠63天，恶心呕吐，口淡，泛酸水，身冷，腰痛头晕，小腹隐痛4天。舌稍红，苔薄白，脉细。
　　治法：温胃和中，抑酸降逆。
　　方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤合小半夏加茯苓汤加味。
　　桂枝6g炒白芍6g炙甘草6g龙骨15g牡蛎15g炙甘草6g生姜5片大枣6个半夏12g茯苓12g杜仲12g，4剂。
　　二诊：2005年12月28日。上症减轻，嗳气，舌脉如上。
　　中药守上方龙骨、牡蛎各加至20g，另加莲蓬10g、甘松10g，7剂。
　　三诊：2006年1月11日。上症均已愈。
　　3妊娠盗汗
　　初诊：2006年3月25日。林某，31岁，妊娠48天，盗汗一周，腰痛，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细。
　　治法：和营敛汗，益肾安胎。
　　方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
　　桂枝6g炒白芍6g炙甘草6g生姜4片大枣5个龙骨20g牡蛎20g杜仲10g续断10g菟丝子10g糯稻根20g五味子5g，4剂。
　　二诊：2006年3月31日。进药二剂，盗汗即除，腰痛顿消。
　　4妊娠盗汗
　　初诊：2007年1月31日。朱某，25岁，妊娠7个多月，近一个多月来盗汗明显，胸襟濡湿，夜寐多梦，食后泛酸，纳可，近3个月来下腹抽筋感，每日出现3、4次，带下多，如糊状，无阴痒，二便正常。舌质稍暗，苔薄腻，脉细滑。
　　治法：和营敛汗，和胃抑酸。
　　方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
　　桂枝6g炒白芍6g炙甘草6g生姜4片大枣5个龙骨20g牡蛎20g浮小麦20g糯稻根20g，3剂。
　　二诊：2007年2月3日。夜寐盗汗、食后泛酸明显减轻，下腹抽筋也减少，舌脉如上。
　　中药守上方续进3剂。
　　5人工流产后多汗身冷
　　参见“桂枝加黄芪汤”条第1案。
　　6产后身痛多汗
　　参见“黄芪建中汤”条第6案。
　　7失寐
　　初诊：2005年9月27日。王某，32岁，人工流产后继发不孕5年多，妇科检查提示慢性盆腔炎，输卵管碘油造影显示两侧输卵管通而不畅，左侧输卵管积水，近来因考虑需要体外授精和胚胎移植（试管婴儿）助孕，思想负担过重，导致彻夜不眠已有一周，头晕，口淡多唾，纳欠，足跟痛。舌淡红，苔薄白，脉细软。
　　治法：温心阳，化痰安神。
　　方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤合小半夏加茯苓汤、半夏汤（《灵枢》）加味。
　　桂枝6g炒白芍6g炙甘草6g生姜5片大枣6个龙骨15g牡蛎15g半夏12g茯苓12g秫米30g磁石20g菖蒲6g远志10g，7剂。
　　二诊：2005年10月5日。夜寐已经明显改善，一夜可以安睡6个小时，唾除，纳欠，舌脉如上。
　　中药守上方加鸡内金6g，7剂。
　　【方剂比较】
　　桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝加龙骨牡蛎汤的比较：
　　方剂
　　药物组成
　　桂枝甘草龙骨牡蛎汤
　　桂枝
　　炙甘草
　　龙骨
　　牡蛎
　　桂枝加龙骨牡蛎汤
　　桂枝
　　炙甘草
　　龙骨
　　牡蛎
　　白芍
　　生姜
　　大枣
　　桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨和牡蛎两味药物；而桂枝甘草龙骨牡蛎汤是在桂枝甘草汤的基础上加龙骨和牡蛎。虽然两方均含有桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎，可温心阳，镇摄收敛，而后者还有白芍养阴，生姜、大枣调补脾胃，这是两方不同的地方。
　　【按语】
　　桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗“男子失精，女子梦交”的方剂，此方由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，因此桂枝加龙骨牡蛎汤之方义应为调和营卫，收敛固涩。方中桂枝汤对外感症能解肌去邪，对内伤能调和荣卫。
　　案1为经期过长，经量已少，虽经色鲜红，但倦怠眩晕，胃寒，脉沉细，舍舌从脉，以冲任脾胃虚寒论治，用桂枝汤“补虚弱，调气血”（见桂枝汤按语），用龙骨、牡蛎收敛固涩，加参、芪、胶、仙鹤草，以益气补虚止血。
　　案2为妊娠恶阻，桂枝汤本是《金匮要略》治疗妊娠恶阻的方剂，对于脾胃虚寒的恶阻具有良好的效果，而龙骨、牡蛎两味药物可以抑酸和胃，因此，桂枝加龙骨牡蛎汤可以治疗妊娠恶阻兼见泛酸者，疗效斐然，合小半夏加茯苓汤以蠲饮降逆。
　　案3～案6均与妇科汗症有关，案3、案4为妊娠盗汗，在《素问六元正纪大论》中称为“寝汗”。中医素有“汗血同源”之称，所以汗症在妇科中是不容忽视的。《灵枢五禁》有“大汗出之后，是三夺也”，将汗出列为五夺之一。《素问痹论》曰：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”其中的“阳气少，阴气盛”，实即阴阳营卫不调。调营卫者，桂枝汤也。对于桂枝汤，《中医方剂现代研究》（谢鸣主编，学苑出版社1997年出版）记载，“在不同机能状态下，本方能发汗也能止汗，起到双向调节作用”；增加龙骨、牡蛎之后，使其双向作用更偏向于收敛固涩。因此对于妊娠盗汗、人工流产或产后属于卫气虚弱之自汗、盗汗，疗效卓著，如鼓应桴，每每2、3剂即可使症状消弥。《万病回春》中治疗自汗盗汗的白龙汤，其实就是此方。案4运用桂枝加龙骨牡蛎汤，其中的龙骨、牡蛎非但可以收敛止汗，还可以抑酸和胃，由于两药均含有大量的钙，因此还可以治疗下腹抽筋或小腿抽筋，市售龙牡壮骨冲剂治疗骨质疏松症，即是两药合用的最佳例子。
　　案7为失寐，失寐与梦交其实同属心病。《张仲景方剂实验研究》（彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）认为，桂枝汤对于戊巴比妥钠阈下剂量，能促进入睡率的提高，对催眠剂量，能延长睡眠时间，并呈明显的量效关系。既然桂枝汤具有上述作用，桂枝加龙骨牡蛎汤的镇静安眠作用自不待言了，并且已经被证实。当然它是针对心阳不足，痰饮上凌的失寐、心悸等症的，而非阴虚内热的失眠。以桂枝、甘草温通心阳以行水，芍药敛阴，生姜、大枣健脾和中，龙骨、牡蛎重镇安神，加磁石、菖蒲、远志以重镇安神。值得一提的是《灵枢邪客》的半夏汤，文中称：“卫气行于阳，阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得瞑。治法饮以半夏汤一剂，阴阳既通，其卧立至。”此方仅有半夏、秫米两味，方中半夏和胃化痰，秫米化浊，其所治即《素问逆调论》的“胃不和则卧不安”，是治疗失寐的良方。妇科名医钱伯煊则经常以此方治疗妊娠恶阻，甚至单独运用。