湿热病，六经如何辨证？

　　作者：王海龙
　　单位：易县中医医院
　　经方六经辨证是一个完整的理论体系，因此世间一切疾病都可以用六经来辨治。清代医家柯韵伯也曾言：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”俞根初说：“以六经钤百病，为确定之总诀”。
　　痰饮水湿是津液代谢敷布失常后的病理产物，四岐而一源。其产生多源于正气不足，机体功能沉衰。“病痰饮者，当以温药和之。”是医圣仲景提出的治疗痰饮水湿的治则和大法。通过温药和之的治法，反推其证属于阴证寒证，因此单纯的痰饮水湿证六经归属于太阴病范畴。
　　痰饮水湿停聚日久易郁而化热，而形成痰热或湿热证，此时单纯的“温药和之”必会加重其郁热之象。故其在化（痰）湿同时加以清热。而据清热治法反推其六经为阳明，因此当痰饮水湿郁而化热即（痰）湿热证时六经辨证应为太阴阳明合病。
　　下面结合一具体病例看从六经论治湿热证：
　　张某女性47岁初诊：20220115
　　患者10天前外出受凉后出现鼻塞、流涕自感身冷，自服“感冒清热颗粒”未见明显好转，1天后出现发热，体温最高达39。5，伴咳嗽气促，偶伴少量咯痰。到县医院就诊，做完流调及核酸检测后，以“肺部感染”收住院，住院期间患者仍有多次反复发热。住院8天病情好转，咳嗽减轻而出院。出院第二天下午又出现发烧而来诊。
　　刻下：恶寒发热，体温38。6，自感身沉重疼痛，咳嗽，痰白粘量不多，不易咯出，伴胸闷气短，咽部不适。受凉后、夜间咳嗽明显。无鼻塞流涕，头部有少量汗出，口渴口粘不苦不思饮。纳差，大便粘而不爽，小便量偏少微黄，舌淡胖苔白腻微黄，脉沉滑略数。
　　处方：
　　炒苦杏仁10g白蔻仁10g生薏仁30滑石24g
　　姜半夏15g川厚朴10g淡竹叶10g白通草10g
　　葶苈子10g炙甘草6炙杷叶10g
　　颗粒剂5剂（共计10袋），嘱其每次一袋，开水冲服。每日服3次。
　　复诊：20220118
　　患者自诉初诊当晚服药后小便通畅，微微汗出后体温降至正常。近2日未再有发热恶寒，咳嗽明显减少，大便不粘，日12行。食欲好转，无身痛，自感身体轻松。舌淡苔薄白润，脉沉略滑。原方再开5剂巩固治疗。
　　按：本案病初起于外感受凉，未迅速截断病程而住院后“抗生素”治疗8天。病情仍未得以控制。刻下：恶寒发热，体温38。6，身沉重疼痛，看似符合表证的特点，但整体而看并结合舌脉却非表证。舌淡苔白腻微黄，脉沉滑略数，口渴口粘不苦不思饮，小便量偏少微黄，大便粘而不爽均提示里有湿热，湿热阻遏气机，气机不畅而见胸闷气短，咽部不适；湿邪阻遏气机，气机不通，不通则痛，而见头痛身重等。
　　正如薛生白在《湿热病篇》第【1】条中说：湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第【43】条同样提到：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热。。。。。。。故本案辨六经应为太阴阳明合病（湿热证）。
　　病不在表故不能用汗法，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。其法应为化湿清热，宣畅气机，选方三仁汤加味化湿清热（宣上、畅中、渗下），并参《湿热病篇》【18】湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者。。。。。。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。药后小便畅，微汗出，热退咳减，继诸苦遂除。
　　清代医家虽将温病分为两大类，一类是单纯的温热类疾病，叶氏提出了卫气营血辨证；一类是湿热（温）类疾病，湿热（温）病吴鞠通提出从三焦论治的原则。而无论是温热病还是湿（热）温病其病位亦离不开表、里、半；其病性不是阴证就是阳证，故完全可以用六经辨证来治疗。正如《医宗金鉴》所言：漫言变化千般状，不外阴阳表里间。