中医诊脉是为了“不用病家开口，便知病情根源”吗？

　　准确把握《伤寒论》条文中症状的代表意义并在临床中变通应用，始终是有很大难度的，即使经验再丰富也难免犯错，此时就体现出了脉的重要性。如果摸脉有经验的话，即使临床症状的病机解读有所不足，你根据脉象的变化也可以准确地把握阳气的改变，这就足以选出对症的方子。《伤寒论》里为什么特别强调“脉证并治”，将脉置于证和治的前面呢，就是因为脉可以直接反应阳气趋势的变化，而症状则还需要辨析其病机才能代表阳气的变化。脉是直接体会病人的阳气变化的，而症状还有一个分析病机的过程，所以正确的诊脉可以极大地增加你对阳气变化状态的把握程度，从而提高经方使用的准确性和临床疗效。
　　所以说诊脉并不是单凭有一个人手把手教你就能掌握，也不是通过看书就能学会。你必须在学习《伤寒论》的过程努力吃透了每个方子在阳气运行上的作用点。完全吃透了《伤寒论》中描述的阳气的各种正常和异常的运行状态，脑子里慢慢就会形成相应的脉象，再通过临床实践的验证，到时候不用有人教，也不用看专门的脉学书，你也能熟练地应用脉诊来指导经方的应用。通过这种途径运用脉诊，它能反过会不断加深你对经方，对《伤寒论》的理解。
　　跟我出诊的人都知道，我看病也并不是从头问到脚，而是有目的地去搜集临床表现，再加上脉象去把握阳气的变化特征，然后就能处方用药了。诊脉不是为了代替问诊，不是所谓的“不要病家开口”就知道它有什么病，有什么症状，而是系统掌握他阳气的变化，从而直接指导怎么开药的。那种故意不让病人开口，通过诊脉猜测病人有什么症状，就像老先生算命看相一样，不是咱们努力的目的。
　　在临床上看病的时候，好多初学者问得很认真、很仔细，根据十问歌，一问寒热、二问汗，三问头身，四问便从头问到脚。有人这样问，觉得很全面了，给我发过来让我根据问诊的结果开个经方。这我还真是开不出来，相反我自己当面看病人的时候，有时候就三句话，加上舌脉，方子就开出来了。为什么会有这种现象？
　　是这样子的，从病人进门开始，他的神采，气色，状态就会对你产生一个初步的印象，这个印象你可能还没有来得及总结，但实际上已经影响了你处方用药。这就是望诊，望诊得到的感觉有时候很难直接描述，更多的是一种直觉，是建立在长期的临床实践中的一种直觉，这种直觉有时候在你的潜意识中就会和某个经方对应起来。病人在你面前坐下后，伸手一搭脉，如果右寸关脉滑，脑海中竹叶石膏汤就冒出来了，再一看这个脉虽然滑但感觉不是很有力，有种偏不足的感觉，那苓桂术甘汤马上就出来了。再比如，左手的寸关脉偏浮滑，右手关脉反而有些沉细弱，那么马上就会有一个柴胡桂枝干姜汤的印象。然后开口问病人，问什么？除了主诉之外，就是问太阴，了解脾胃的问题，因为这会决定你之前前面考虑过的方子能不能用，比如问食欲如何？问肚子胀不胀，问大便成不成型，一天几次。如果大便不成形，一天好几次，那其他的都不用看了，肯定是太阴病，先从理中汤、四逆汤入手吧。在这个基础上，如果左面的脉弦滑，右面的脉无力，还有太阴病，那柴胡桂枝干姜汤的大思路已经定下来了，但这个方子如果明显太阴虚寒，那单纯干姜温脾阳的力度还是不足，那就再把附子理中汤放进去，大便一天好几次的理中汤中参要用人参，不要用党参。这就是我临床选方用药的一个思维过程，其实是通过望闻问切得到的信息，一步一步地选择、筛选、确定及排除方证，最终决定治疗的方案。
　　比方说外面进来一个人，女的，偏瘦，老叹气，然后你一搭脉，脉弦。这时候首先想到柴胡证，然后再问她，胃口怎么样？她说胃口不太好。问那你这次来是想治什么？她可能说我这次治荨麻疹来了，或者我这次治月经不调来了，或者我这次是全身不舒服。这时候，你总体感觉她就是一个腺病体质的人，那就要接着问，你小时候是不是喜欢扁桃体发炎？是不是小时候经常感冒或者经常得气管炎、鼻炎，随着年龄增长是不是经常发生结节类的疾病如甲状腺结节来、乳腺增生来、以及月经不调等。如果这些都是一定的，这些一出来，那一定就是柴胡桂枝汤，然后根据具体的主诉在做加减，如果是治荨麻疹，把过敏给加上；如果是治月经不调，把当归芍药散加上，如果是有结节，乳腺增生，可以合用柴胡桂枝干姜汤或青皮、贝母之类。
　　所以说，看病并不是说一定要问得特别多，诊脉的时间也不是一定要达到多少分钟。常规的问诊要求是按十问歌问，诊脉是要诊到50动，但说实话，如果你要脑子里没有提前把一些方证吃透，你就是诊五百动不懂还是不懂。就好比你没有见过猫，那猫来了你就是盯着它看上五小时不还是认不出来来。如果你以前就见过猫，甚至养过猫，那说实话，只要远远听到一声猫叫，或者偶尔惊鸿一瞥，你就会立马知道是猫。
　　为什么要讲这个，因为张仲景讲任何问题的时候，他其实最多用的就是排除法。这是张仲景写《伤寒论》的思路，但同时也是我们看病的思路。把这个思路结合到我们看病的过程中，你就能明白一步一步怎么走了。有人按自己的思路，详细地询问了病人，也写上了舌脉，问我能根据这个开方子吗？坦白回答，如果是做病案分析题，我当然能写。但如果是实际的病人，我就可能还是茫然无措，很可能你的所有内容里，唯独缺乏能给我提供方证信息并进行进一步筛选的资料，你的舌脉，可能也和我的判断标准不一样，所以还是必须我亲自看病人。
　　举个例子，有一次我们科收了一个新住院病人，头晕，既往有类风湿性关节炎，急查为重度贫血，血小板减少到危急值，肾功基本正常，其他的结果还没有回报。第二天一大早我就要到外地出差，也没有来得及看他。到了上午九点多的时候，我还在火车上，这个病人的管床大夫突然打电话说这个病人突然全身剧烈疼痛，问我怎么回事。我知道怎么回事啊，其他检查结果还没有回报嘛，你问我我问谁？一瞬间脑子里闪出了好几种危急情况，什么血小板减少自发出血？败血症？DIC？心脑血管意外都想到了。但眼前面临的是要马上处理这个问题，管床大夫已经再给我提供不了更多信息了，我急中生智，让管床大夫把电话交给病人，让病人给我通电话。听到病人的声音后，我心里的石头立马就落地了，虽然不能明确是什么，但前面考虑的这些危重情况应该通通都不是，最大的可能还是原发病类风湿关节炎所致的疼痛。于是我就告诉管床大夫，放心吧，病人没事，我中午回去后结合检查汇报看病人。其实，也并不是我和病人通电话时问了什么内容，通过听他的声音，我心里就有一种直觉了。你非要把这种直觉描述为语音从容和缓什么的，那都是事后诸葛亮的事了，当时候其实就是一种直觉。
　　还有一个病人，是个肾病综合征的一个小女孩，当时大概有十来岁，用过激素、环磷酰胺都没有效果，重度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血证，当时主要就是纯中药治疗。每天黄芪用到100克，有一次我去查房，随手按了一下她的腿，就问病人，你这黄芪的用量肯定没到100克，最多一半的量，怎么回事？结果她说，免煎颗粒一开始不知道一次要喝两包，以为喝一包就够了。实际上，100g黄芪再加上其他的药，一次就得喝两包，一天就得喝四包，和以前不一样，所以给搞错了。一起查房的其他大夫都很奇怪，为什么一按腿就知道黄芪的量没有用够呢？这个事要传来传的也可以传得很神。但事实上这个很简单，这个和黄芪的药证有关，我一按腿上的皮肤还是很虚浮，其软如棉的感觉就是典型的黄芪的药证。我们看一个病人能不能用黄芪，如果皮肤特别白、细腻、虚浮，基本上就有黄芪的指征，摸着皮肤特别软，皮下组织和肌肉也特别软，就和刚出锅的发面馒头一样，这就是黄芪证，一般这个指征，在诊脉的时候顺便就能摸出来。