膝关节后外侧结构损伤，你了解多少？

　　原创：何琪医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院王海彬教授
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　　1。什么是膝关节后外侧结构？
　　随着膝关节损伤的增多，它的复杂结构及损伤后的诊治手段都逐渐被人们所了解，在前后交叉韧带、内外侧半月板等重要的结构及它们损伤后的诊治手段被熟知的同时，人们逐渐发现一个曾经一度被忽略的重要结构膝关节的后外侧结构。
　　膝关节后外侧结构（posterolateralstructure，PLS），又被称为后外侧角（posterolateralcorner，PLC）或后外侧复合体（posterolateralcomplex，PLC），其对于防止膝关节过度外旋、内翻以及对于胫骨近端的稳定作用，逐渐被认识到，同时后外侧结构损伤的治疗，对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术能否成功，也具有重要的意义。
　　2应用解剖
　　在Seebacher等人的研究中，将膝关节后外侧结构分为三层：
　　第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌；第二层包括髌骨外侧支持带和外侧髌骨股骨韧带；第三层包括外侧副韧带（LCL）、腘肌肌腱复合体（POPT）、腘腓韧带（PFL）、豆腓韧带（FFL）和弓状韧带（AL）。
　　第三层结构即通常所讨论的后外侧角（PLC）。腘半月板纤维束，外侧半月板后角以及后外侧关节囊也参与构成后外侧角结构。因其存在解剖差异，所以较为恒定出现的结构有外侧副韧带、腘肌腱复合体、腘腓韧带，在维持膝关节后外侧结构的稳定中发挥重要作用
　　2。1外侧副韧带（LCL）
　　起点位于股骨外上髁，在外上髁突起的近侧1。4mm，后方3。1mm处。止点位于腓骨头外侧，距前缘8。2mm，腓骨茎突前下方28。4mm。总长约70mm。主要功能：1。防止膝关节内翻2。辅助防止胫骨外旋和后坠。
　　2。2腘肌腱复合体（POPT）
　　起自胫骨近端后内侧，止于股骨外侧髁向外上方走行，肌腱为腘肌腱，其止点位于LCL股骨外髁附着点前下方。腘肌腱平均长度为54。5mm。在腱腹交界处发出腘腓韧带腘肌肌腱复合体与腘腓韧带的肌性结构起点在胫骨后侧，腱性结构起点在腓骨联合止点附着于股骨，从而形成连接股骨、胫骨、腓骨的Y形结构。
　　主要作用：阻止胫骨后移、内翻伴随旋转外旋
　　2。3腘腓韧带（PFL）
　　向外下走行止于腓骨茎突后内侧。腘腓韧带由腘肌肌腱复合体发出，可分为两束。前束由腘肌腱腱腹交界处发出，止点在LCL腓骨止点内侧，位于腓骨茎突尖前内侧远端2。8后束由腘肌腱发出，止点位于腓骨茎突尖后内侧远端1。6mm。
　　3PLS损伤的分型
　　目前，对于PLS损伤的程度的评估主要有针对膝关节内翻不稳的Hughston分度和Fanelli分型。
　　Hughston分度：在屈膝30内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节外侧张开0～5mm为度，6～10mm为度，超过10mm为度。
　　Fanelli分型：A型：屈膝30时，外旋增加10，无内翻不稳，明腘腓韧带、腘肌腱损伤。B型：屈膝30时，外旋增加，～度内翻不稳，但有硬性终止点，表明腘腓韧带、腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型：屈膝30时，外旋增加，度内翻不稳，且无硬性终止点，表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。
　　4PLS损伤的诊断临床表现
　　急性损伤期：膝关节后外侧区会出现广泛性压痛。
　　膝关节旋转不稳定，上下楼梯时出现打软腿现象；
　　内翻不稳定则表现为下肢力线及步态异常，静止站立时膝关节呈不同程度的内翻状态，行走呈典型的内翻外伸步态；
　　有少部分患者出现腓总神经损伤的症状，表现为小腿的感觉过敏、麻木和无力。部分患者行走时为缓解疼痛，出现保护性屈膝状态。
　　陈旧性损伤期：
　　疼痛
　　过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）
　　神经症状
　　5后外侧结构损伤的治疗
　　保守治疗
　　对于按照Fanelli分型的A型和B型PLS损伤，预后较好，可行保守治疗。膝关节伸直位制动3～4周，在此期间可进行直腿抬高训练，之后可以逐渐开始被动关节活动，疼痛能忍受时患肢部分负重，6～8周时可以开始闭链式运动（closedchainexercises）功能锻炼，10周内不做紧张腘绳肌的功能锻炼。12～14周可以进行主动活动及力量练习。
　　手术治疗
　　适应证：Fanelli分型的C型PLS损伤；内翻应力试验外侧关节间隙增大超过10mm，屈膝30外旋活动增加超过10。
　　手术时机选择：在PLS损伤后应及早行一期手术，手术时间不应超过损伤后3周，以防局部瘢痕形成，不利于手术操作。对于3周内的PLS损伤，我们称之为急性损伤，超过三周的PLS损伤归属于陈旧损伤的范畴。