方剂悟道临床应用大方小方有何不同

　　中医临证配伍既能形成药味颇多的大复方，又可形成只有寥寥几味药的精巧小方。大方与小方有什么不同？分别适用于何种病症？历代医家对此一直众说纷纭，见仁见智。兹就临证中的大小方情况一谈拙见。对大小方的界定《素问五常政大论》谓病有新久，方有大小，《素问至真要大论》也言治有缓急，方有大小，明确指出组方之大小应由疾病的新久、缓急等因素来决定。关于方之大小，《素问至真要大论》根据方剂的结构制定了相应的标准，谓君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。从其本意来看，方之大小主要在于药味多少。但客观而言，由于临证情况复杂，这一标准并未获得公认。人们更多的还是根据个人习惯性的理解来判定方之大小，如经方派或把10味以上者视为大方，时方派则把15味以上、或18味以上、或20味以上者视为大方。张仲景无疑是当之无愧的小方大师。有学者统计，《伤寒论》113方中，药味数分布于114味之间，平均每方药味为4。18。其中单味药者4方，2味者10方，3味者22方，4味者24方，5味者17方，6味者9方，7味者15方，8味者5方，9味者2方，10味者2方，12味者1方，14味者1方，有方无药者1方。另有统计显示，8味以内的组方，在《肘后方》《普济本事方》《医学衷中参西录》中所占比例都在80上下；《太平惠民和剂局方》所载方剂药味也是以310味者居多。历代医家以大方传世者也不少见，如张仲景鳖甲煎丸23味、薯蓣丸21味，用以寒热并投，攻补兼施；再如孙思邈记述的有关疑难病的处方中，20味以上者就有80余首，多是攻补兼施、寒热气血并调之剂；又如刘完素的大秦艽汤16味、防风通圣散18味；李东垣的升阳益胃汤16味、清暑益气汤17味、草豆蔻丸18味、中满分消汤21味；《医方考》中的廿四味流气饮24味；《兰台轨范》中的大活络丹则由50味药组成。另有观点认为，确定方之大小，还应考虑药量大小等因素。如张从正在《儒门事亲》中言：夫大方之说有二，有君一臣三佐九之大方，有分两大而顿服之大方。陈士铎在《本草新编》中也称：或问大方是重大之剂，非轻小之药也，重大必用药宜多而不可少矣不知大方者，非论多寡，论强大耳。方中味重者为大，味厚者为大，味补者为大，味攻者为大，岂用药之多为大乎。虽大方之中，亦有用多者，而终不可谓多者即是大方也。可谓别有见地。大方小方各有所长张仲景的学术思想对后世产生了极为深远的影响，尤其是其组方风格，如药少而精、药专力宏、配伍精当等，更是为历代效法。张元素曾说仲景药为万世法，清代医家郑钦安则尊仲景真是仙眼仙心，窥透乾坤之秘；立方立法，实为万世之师。为此，历代很多医家推崇小方之剂，如南北朝时医家禇澄认为：制剂独味为上，二味次之，多味为下。张景岳谓：是以凡诊病者，必须先探病本，然后用药。若见有未的，宁为少待，再加详察，既得其要，但用一味二味便可拔之，即或深固，则五六味七八味亦已多矣。然虽用至七八味，亦不过帮助之，导引之，而其意则一也，方为高手。明代医家韩飞霞也说：处方正不必多品，但看仲景方，何等简净！针对医者不认真研习经方、用药纷繁杂乱的现象，不少医家提出了批评，如唐代许胤宗谓：今人不能别脉，莫识病源，惟以臆度，多用药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀其偶获，如此疗病，不亦疏乎！金元时期朱丹溪在《局方发挥》中对业内拘泥风靡于宋代的《和剂局方》进行批评，认为其方中多用芳窜辛燥药品有伤阴劫液的流弊，还对其书中某些方剂药味繁杂的情况，喻为如猎者广络原野，冀获一兔，兴师动众却所获无几。明代汪昂体会到，古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？明代冯元成也言：今人遇病立方，动辄二十余品，少亦不下数品，岂知仲景诸名医之心法哉！吾观古人率用成方加减，不过一二味，非有违戾，未尝辄易。清代叶天士则云：近之医者，茫无定识，假兼备以幸中，借和平以藏拙，甚至朝用一方，晚易一剂，而无有成见。并认为这种多开药味，以求圈收围攻、百药一中的做法，非以药治人，实以人试药。日本山本世孺辑录的《洛医汇讲》中有一观点十分精辟，即用方简者，其术日精；用方繁者，其术日粗。世医动辄以简为粗，以繁为精，衰矣哉。近代宁波名医范文甫也说过，用药如用兵，将在谋而不在勇，兵贵精而不在多，乌合之众，虽多何用？治病亦然，贵在辨证明，用药精耳。上述医家或学者都可谓是小方的推崇者。但一些医家对此提出了不同看法，认为用方大小应视情而定。如孙思邈在回答古人用药至少，分两亦轻，瘥病极多；观君处方，非不烦重，分两亦多，而瘥病不及古人者，何也？的提问时说：古者日月长远，药在土中，自养经久，气味真实，百姓少欲，禀气中和，感病轻微，易为医疗。今时日月短促，药力轻虚，人多巧诈，感病厚重，难以为医。病轻用药须少，疴重用药即多。此则医之一隅，何足怪也。又古之医者，自将采取，阴干、曝干，皆悉如法，用药必依土地，所以治十得九。今之医者，但知诊脉处方，不委采药时节。至于出处土地，新陈虚实，皆不悉，所以治十不得五六者，实由于此。夫处方者，常须加意，重复用药，药乃有力。若学古人，徒自误耳。所言尽管值得商榷，倒也颇为实在。其他如喻嘉言曾说，大病需用大药。王孟英也认为：急病重证，非大剂无以拯其危。陈士铎则直言：凡病有重大，不可以小方治之者，必用大方以治之。这些都属经验之谈。国医大师裘沛然初习医时也以经方为主，但后来发现一些疑难杂症，用一般常法不能取效，因而认为立方遣药并不应拘于药味之多寡，关于在于契合病机，寓有巧思及严密配伍，做到杂乱有章，并提出大方复治的方法，即广集寒热温凉气血攻补之药于一方，以取药性之相逆相激、相反相成的作用，往往可收出奇制胜之效。根据病情选择大小方临证中大小方的选定，一般遵循急治之方，多从于简；缓治之方，多从于繁的规律。但其间涉及因素又显然不止如此，笔者对此有以下几点认识：一者，总体而言，业内对于大方的评价偏于负面，更有俚语谓药过十二三，大夫必不沾。但撇开具体病证背景或疗效结果，单纯讨论药味多少、药量大小，并以此评价医者水平高低甚至于品德优劣，实属偏见，显失公允。二者，古人著书立说大都认真严谨，惜字如金，对于总结经验、提炼升华、固定处方、冠名示法者，更是追求精而益精。因此，历代方书所载之方，大都法度严整，方证相应，用药精练，而由于病情的复杂性与个体的差异性，原方用药的情况并不多见，往往加减后大于原方。三者，现今临证大方常见，缘由非常复杂，或确属病程淹缠，多因交织，受累众多，此时要多方兼顾，各处安抚，方小实难遂意；或医者识证不清，漫无定见，只好多选多用，以同类药帮场助阵，群起而攻之，有类张网围猎，似求广种薄收；或医者思维方式不当，组方每求对病对症，选药注重药理成分，或抗（抗病毒、抗风湿、抗过敏等）或降（降压、降糖、降酶、降脂等），乍看分工明确、各司其职，实则各自为战、互不相干，如此乌合成伍，拼凑上阵，往往于不知不觉间组成一张大方。综上所述，用药组方，全据医者揣度病情、根据习惯来把握，其间可谓运用之妙，存乎一心。至于方之大小，陈士铎在《本草新编》中说得中肯：故用大方者乃宜大而大，非不可大而故大也。又云：故用小方者，亦宜小而小，非不可小而故小也。吴鞠通在《温病条辨》中说得精辟：用药之道，少用独用，则力大而急；多用众用，则功分而缓。古人缓化之方皆然，所谓有制之师不畏多，无制之师少亦乱也。
　　文河南中医药大学朱光