个案报告2型糖尿病神经病变及多种并发症病例讨论

　　讨论病例姓名：向先生年龄：93岁就诊日期：2021423主诉：血糖高30余年，双下肢麻痛伴右侧胸部出汗3年，加重14天现病史
　　30余年前因前列腺炎就诊于成都铁路医院，多次查血糖增高（具体不详）确诊2型糖尿病，未重视及治疗。
　　14年前在我院门诊查餐后血糖16。0mmolL，予以瑞格列奈片1。0mgqd、阿卡波糖片50mgtid降糖，因多次出现餐后低血糖，停用瑞格列奈片，空腹血糖在6。08。0mmolL，餐后血糖在10。011。0mmolL之间。
　　3年前无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛，多发于膝下及双足趾，持续性发作，伴右侧胸部大量出汗，多发于夜间，无心前区疼痛及憋闷、心悸、头昏、意识障碍等症状。
　　曾多次在我科住院确诊为1、2型糖尿病糖尿病周围神经病变痛性周围神经病变糖尿病植物神经病变；2、高血压1级极高危，予以降糖及对症治疗均病情好转出院。
　　14天前双下肢麻木疼痛、右侧胸部出汗加重，血糖控制不理想，饮食不规律，空腹血糖波动在513mmoll之间，餐后未监测。近1周出现咳嗽，咳少量黄痰，无胸痛、咯血症状。
　　患病以来精神、食欲尚可，睡眠一般，二便正常，近期体重无明显变化。既往史
　　既往高血压病史，最高血压达14090mmhg，从未用药，入院时血压既往史：12045mmhg。个人史、婚育史、家族史出生、成长成都，否认疫水、毒物接触史；无重大精神创伤史；不吸烟不饮酒。已婚，育有1子4女，家人体健。否认家属类似病史。体格检查
　　辅助检查糖化血红蛋白：6。5血常规：白细胞：6。47X109，RBC：4。11x1012L，血红蛋白浓度：128。0gL腹部彩超：未见异常心电图示：窦性心律，心电轴重度左偏，可疑前间壁心梗陈旧期，IaVLT波改变四肢血管超声：双侧股总动脉硬化斑块形成，双侧股浅动脉硬化斑块形成，右侧腘动脉局限性内中膜增厚伴管壁钙化点，左侧腘动脉硬化斑块形成颈部超声：双侧颈动脉局限性内中膜增厚，右侧颈总动脉阻力指数增高
　　骨密度：骨质减少；眼底镜检：右眼轻度非增生性糖尿病视网膜病变，左眼中度非增生性糖尿病视网膜病变；肌电图：右侧尺神经，胫神经，腓总神经运动传导速度均减慢，右侧胫神经，腓总神经潜伏期延长；左侧正中神经，胫神经运动传道速度均减慢；尺神经，腓总神经运动传导速度均延长；左侧正中神经，尺神经，胫神经，腓总神经潜伏期均延长。（4。28成都金沙医院）胸部CT：右肺各叶散在慢性感染，以右肺中叶及上叶病灶明显，其内部分见支气管扩张，右上肺部分实变，慢性支气管炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡形成。主动脉管壁钙化，心脏未见明显增大，心包少量积液。（4。29）超敏C反应蛋白：1。82mgL，血流变未见异常，血沉未见异常。临床诊断
　　1、2型糖尿病伴有多个并发症2型糖尿病性周围神经病痛性周围神经病2型糖尿病性自主神经病2型糖尿病性视网膜病
　　2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　3、高血压1级极高危
　　4、肺炎
　　5、骨质疏松症
　　6、动脉粥样硬化治疗方案硫辛酸注射液抗氧化应激甲钴胺注射液营养神经阿卡波糖片降糖葡萄糖酸钙注射液补钙持续性氧气吸入注射用头孢曲松钠抗感染盐酸氨溴索片、复方甘草口服药化痰结合中药汤剂口服和中医理疗等综合治疗血糖监测
　　问题讨论1、患者右侧胸部大量出汗原因？
　　2、是否有更佳治疗方案？专家点评
　　患者有糖尿病基础疾病，右侧胸部大量出汗，考虑糖尿病自主神经病变。
　　治疗原则
　　早期干预、积极对因治疗；
　　有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；
　　药物是最基础、最常用的治疗手段；
　　药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；
　　配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
　　药物治疗
　　1、治疗原则
　　1）建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。
　　2）目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。
　　3）停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
　　4）药物的选择应依据诊断，按药物作用机制选择药物，同时考虑药物的疗效、安全性和病人的临床情况，采取个体化治疗。
　　2、常用治疗药物
　　1）抗惊厥药：钙离子通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平和奥卡西平
　　2）局部用药：利多卡因、辣椒素
　　3）曲马多
　　4）阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼等
　　5）其他药物：草乌甲素、美金刚、美西律等
　　微创介入治疗
　　1、神经毁损：分为化学毁损和物理毁损两种方式。
　　2、射频调控：为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。
　　3、神经阻滞：用于带状疱疹后神经痛，II型复杂区域疼痛综合征、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。
　　神经调控治疗
　　1、外周神经电刺激
　　2、脊髓电刺激
　　3、鞘内药物输注系统
　　手术治疗
　　手术治疗的方式主要为周围神经减压术。
　　其他治疗
　　（1）物理治疗包括冷热敷、超声波、短波透热疗法等。
　　（2）康复治疗也是神经性疼痛治疗的重要组成，部分，可采取有氧运动、强化和伸展锻炼等。
　　（3）心理干预旨在促进疼痛的管理并减少其不良后果。
　　（4）认知行为疗法包括识别影响疼痛认知和情感成分的情绪、运用积极的认知、解决问题和分心放松技巧来调整情绪，制订针对幸福和控制疼痛的积极战略。
　　护理卫教七项行为评估
　　卫教要点及行为目标
　　卫教内容
　　卫教内容1
　　运动，避免长期站立，减少久坐久卧，可选择散步等运动方式。
　　卫教内容2
　　血糖监测：自我血糖监测（SMBG）可以帮您远离危害，实时了解血糖水平，及时发现高低血糖；监测餐后血糖能更好了解饮食、运动对血糖影响；帮助血糖达标，预防和延缓并发症的发生和发展；提高自我管理能力，改善生活质量，保持健康心情。
　　卫教内容3低血糖典型症状、处理方法双15分法则，15克含糖食物的选择发生低血糖的原因（降糖药物过量，用药与进餐不匹配，进食太少、漏餐，运动过量等）养成良好生活习惯、加强血糖监测、随时携带预防低血糖的食物及急救卡、频发低血糖及时就医
　　卫教内容4
　　足部护理，学会每日检查双脚。
　　每天检查足部情况
　　（皮肤状况、指甲异常情况、真菌感染、各项损伤处理；如擦伤、水泡、必要时就医）
　　每天温水洗脚
　　（温度：37、白色毛巾擦干趾缝、观察有无渗血渗液）
　　鞋袜的选择
　　（软皮、绑带鞋厚底胶、宽松、浅色棉袜）
　　消除危险因素
　　（趾甲不宜修剪过度、不宜赤脚行走、不宜使用化学制剂；如鸡眼膏等、冬天不宜使用足部取暖器）卫教前后的行为改变
　　专家指导
　　1。患者年龄偏大，在控血糖过程中，注意预防低血糖，宽松控制血糖，口服a糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）这类药物发生低血糖时，只能服用单糖碳水化合物（如葡萄糖）来解决低血糖。
　　2。患者在住院期间，有肺部感染，除对症治疗外，患者出院后，应注意增减衣物，预防感冒，与患者及家属讨论后，可以让患者及家属学会运用腹式呼吸的方法。
　　营养卫教营养评估
　　1、体位年龄：93岁；身高：173体重：54。5BMI：18。2kg。
　　评价：体型消瘦
　　2、与营养相关身体检查
　　实际摄取量
　　营养诊断
　　1、碳水化合物摄入不足
　　2、脂肪摄入过量
　　3、蛋白质摄入不足饮食调整
　　1、每天摄入300ml左右奶类，每天摄入1个鸡蛋。
　　2、每周34次鱼类等产品（少刺）。
　　3、每周34次豆腐类制品。
　　4、补充膳食纤维（纤维多糖）。
　　5、控制肉汤类食物摄入。
　　6、适当控制肥肉类脂肪含量高的食物摄入。
　　备注：年龄原因，饮食未做大调整。运动干预
　　目的：预防跌倒、提高肌肉含量
　　频率：每周5天
　　强度：【RPE1112（620范围）】
　　时间：20分钟持续活动
　　方式：动用肌肉群的、持续的、有节律的运动（如：仰卧抬腿等）仰卧抬腿10次X2组仰卧勾脚尖10次X2组后踢腿10次X2组V字扩胸10次X2组T字扩胸10次X2组专家指导
　　该患者年龄过大，给与建议能量不易过高，患者年龄偏大且无牙，饮食指导要充分考虑这些因素，注意预防低血糖，教会患者处理低血糖和低血糖食物选择。因该患者年龄偏大，运动以安全为主。