无所不能的小柴胡汤

　　要说使用频率最高、应用范围最广的一张方子，那非小柴胡汤莫属。一般的讲，这张方子主要针对的是半表半里的疾病，即少阳证，也就是除表里之外广大区域的疾病它都可以治，因为这个区域包含了三焦系统和大部分脏腑，临床上各种疑难杂症也大多集中在这个区域，所以我们会看到有些老中医一辈子仅凭一张小柴胡汤就能行走天下。
　　我们不禁要问，为何疑难杂症多出现在半表半里这个区域？表病相对比较单纯，用发汗的方法很容易就能祛除，而且疾病若能出表都是好事，所以偶尔长湿疹或是别的皮肤病也不是什么坏事。如果直接使用西药（大都是苦寒），很容易从表症陷里成阴症，而这时病人反倒觉得没有什么不舒服，从而为后续的变症埋下隐患。表病的正确做法就是解表，其他的治疗都是歧途，这一点古人不止一次的告诫我们。
　　表象纷扰复杂，很难理清头绪，往往会让我们忽视其背后的实质。疾病之所以能从表入半表半里，问题的根源就在脾胃弱。如果我们熟悉《伤寒论》就会发现，它都是以脾胃作为中轴来看待人体的。脾胃好比车轮的轴心，其他好比车辐，轴转轮动才是常态。如果脾胃弱了，其化生的津液能量就不够，也就无力将病邪排出体表，病邪就会乘虚入内，半表半里这个区域大都是空腔，所以很容易就滞留在这个区域，产生半表半里证。太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满肋痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。小柴胡汤方：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三两（切）大枣十二枚（擘）
　　准确把握这个条文前，我们一定要弄了解一点脉象的知识。紧脉是很重要的一个脉象，只是把它理解为人体表受寒就显得很浅显，没有抓住问题的实质。它是调动人体气血到体表抗病，脉管充盈紧实、紧张度较高的一种状态。就像烟卷，烟草被纸包裹的紧紧实实，如果弄出去一点，这时烟卷就松了。
　　太阳病，没明说是桂枝汤证还是麻黄汤证，不过从后面脉但浮者，与麻黄汤，可见起初应该是个麻黄汤证。太阳病过了十天，按理说要么表证解了，疾病痊愈，要么往里面传，出现半表半里证或是里证。这里说脉浮细，可见此时的脉象没紧脉那么紧实，脉管紧张度不高，说明病邪大部分都已经解除了，还有点浮即没完全好，这时出现的一个显著的症状就是嗜卧，也就是总想躺着，什么事也不想干，这其实是人体为了补充气血的一种自我调节反应，这种情况尤其在疾病快要好的时候比较多见，这时没必要继续服药，让人体自行恢复即可。
　　如果出现胸满胁痛，病邪传到半表半里，使用小柴胡汤就可以了。胸满和肋痛是半表半里证很典型的两个症状，胸部是向上和出表的部位，胁下是向下和出表的部位，小柴胡汤证的实质就是脾胃弱，出现了上下表里的阻塞不通，这两个部位首当其冲。病邪陷入半表半里，正邪就会在表里之间展开拉锯。正气稍占上风（津液足，气血旺），就会祛邪外出，同时把能量带到体表，人体就会发热；反之，病邪就会入里，体表能量不足，人体便觉得冷，这就是往来寒热的原理。
　　心烦是由于上焦有热。人体正常的模式是下热上寒，也就是《易经》泰卦所描述的状态。热属阳，寒属阴，阳主上行，阴主下行，只有这样人体才能形成上下表里的交通。脾胃弱了，这种正常的运行模式被打破，就会出现痞塞不通，上部的能量下不去，就郁积生热，下部的能量得不到补充就变冷，于是就形成上热下寒、上阳下阴的局面，也就是《易经》的痞卦。
　　喜呕，就是病人总想呕吐，这主要是两个原因，一是胃弱，胃气不降，不能接纳食物；二是人体自我保护模式，脾弱运化能力减退，这样可以避免食物在胃内停留过久而腐败变质。心烦和喜呕这两个症状必须同时出现才是少阳四证之一，单一的心烦或是喜呕都不能断为少阳证。
　　嘿嘿不欲饮食，这也是少阳证常见的反应，这种状态不是特别好描述，它所表达的意思应该是生病后的情绪状态，张仲景用嘿嘿一词把生病后情绪低沉，不想搭理人，也不想吃东西描述的十分生动。
　　胸满胁痛、往来寒热、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食，是少阳证四个典型的症状，只要具备其中的一个，就可以当作少阳证来治，而且临床验证疗效确实很高。《伤寒论》的辩证都是多个证共同来锁定一个疾病，其治愈率远高于普通医学。
　　小柴胡汤的药物组成非常简单，仅有七味药，其中生姜、甘草、大枣这些药再寻常不过，就是这样一个简单的方子，却可以治疗很多疾病，可见发挥作用的绝不是这些药物，而是它们调整了人体本身的运作模式。按照组方的原理可以分为三组，柴胡、黄芩，柴胡是疏通药，疏通半表半里的结滞，黄芩是苦寒药，清降上焦之郁火；生姜、半夏，一升一降，带动气机运转，恢复上下交通；人参、甘草、大枣，建中补脾胃之弱，恢复中轴的正常转动。
　　这些药物中柴胡是最重要，也是最容易被误解的一个。最常见的说法就是柴胡多用会劫肝阴，所以很多医生用的时候往往量很轻。殊不知，柴胡药力轻，药性平和，临床上使用时量要比较大才能奏效。小柴胡汤用的是汉制半斤，大概120克左右。考虑到当时可能使用的是生鲜药材，干品是要打折扣的，在久服的慢性病方子里一般也要30克以上。如果要说劫肝阴，白芷、荆芥比它更强。
　　小柴胡汤不是发汗剂也不是通下剂，但实际上来说，大便不通畅或几天不大便，吃小柴胡后大便也会顺利下行。不出汗的用了小柴胡后确确实实会发汗，小便不利的用了之后小便会通利，疾病得解。所以少阳这样一个枢机的转动，可以带动整个的三阴三阳。
　　对于临床而言，我主要谈两点：第一是小柴胡的两张变方，第二说一说小柴胡的合方使用。
　　先说小柴胡的两张变方。
　　第一张是泽漆汤。泽漆汤是治疗咳嗽的方子《金匮》记载：咳而脉沉者，泽漆汤主之。
　　半夏半升紫参五两（一作紫菀）泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升）生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两
　　第二张是奔豚汤。这也是《金匮》里的方子，用来治奔豚，寒热往来，气上冲胸，腹痛。
　　甘草、川芎、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。
　　接下来说一下小柴胡的合方使用
　　临床上单独使用小柴胡汤的机会确实很多，但掌握它的合方，也就是和其它方子一起使用，不仅扩大了治疗范围，也提高了临床疗效。
　　第一张是柴胆汤，就是小柴胡合温胆汤。对于临床多年的人来说，这张方子使用没有什么难度，就是小柴胡汤证加上温胆汤证，就构成了柴胆汤这样一个症候群。
　　柴胆汤是在小柴胡证的基础上加入一些祛除痰饮的药物。临床上有两种情况，一种是有具体形质的痰饮，比如说咳嗽的痰；另一种是无形之痰，但是表现出来的却是痰饮的症状，比如精神方面的症状，抑郁、易怒、失眠等。
　　第二张是柴陷汤，就是小柴胡合小陷胸汤。在小柴胡证的基础上，然后出现小陷胸汤证，在心下按之有痞满，甚至是疼痛，病人舌苔比较厚腻，这个时候就适宜用柴陷汤。
　　第三张方是柴平汤。柴平汤出自《增补内经拾遗方》，由小柴胡汤合平胃散组合而成，有和解少阳、舒肝健胃、燥湿化浊、理气宽中之功效。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方合用，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
　　第四张方子是柴归汤，是小柴胡合当归芍药散。这张方子在临床中很常用，黄煌老师用这张方子不仅治疗甲状腺炎，还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。
　　第五张合方是柴苓汤。就是小柴胡合五苓散。这张方子是宋代以来医家用于治疗外感热病过程中，邪在半表半里，同时伴有腹泻、小便不利的病症。也有些医生用来治疗慢性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等患者同时伴有浮肿或腹泻的时候。这些疾病大多反复缠绵，往来寒热，胸胁苦满，易抑郁焦虑；同时，大多有头面部虚浮或肢体水肿，小便不利的情况。
　　第六张方子是柴朴汤。是指小柴胡合用半夏厚朴汤。这张方子黄煌老师以及他的学生都有过很多经典的案例，大家可以作为参考。但是在用柴朴汤治疗咳嗽的时候，一定要注意辨别津液是否充足。有的时候用柴朴汤会伤津液，反而可能使得咳嗽非常厉害，这个时候可能就要用泽漆汤，那就不是柴朴汤。
　　第七张方子，小柴胡合栀子豆豉汤。这张方子适用于有小柴胡汤证，然后加上栀子豆豉汤证的时候。栀子豆豉汤是一张好方子，使用的频率也是非常高。它可以用于发热，舌苔比较厚腻的时候。在胃病方面使用机率也比较高，有时对于失眠也有很好的效果。
　　第八张合方是小柴胡汤合升降散。这张合方在临床中使用的机率非常高，从合方来看可以治疗外感有柴胡汤证而兼有咽痛者。其实一些急性发热、急性肝炎，包括慢性肝炎等，都有使用的机会。
　　第九张合方是小柴胡合三仁汤。三仁汤是《温病条辨》中一张祛湿的名方，具有宣畅气机，清利湿热的功效。主治湿温初起及暑温夹湿的湿重于热证。两方合用不仅可以疏通气机，还可以化湿浊，这样气行湿化，小柴胡汤出入表里，三仁汤升降上下。所以对于少阳证兼湿浊的就有使用的机会。
　　不过要注意一点，合方使用的时候，如果湿热比较重，要去大枣。有的时候甚至甘草也要去掉。
　　第十张方子是小柴胡合真武汤。真武汤是伤寒论中一个很重要用于温阳治水的代表方，使用频率非常高，治疗范围非常广。临床上我们会遇到一些典型的小柴胡汤证，用了之后效果却不好，再仔细辩证，发现病人还有少阴证的症状，这时就要合用附子剂的真武汤。用附子剂温化，用柴胡剂疏通，所以这两张方子的合用是非常有意义的。
　　小柴胡汤的使用范围本来就足够广泛，再合方使用，这无疑更加扩大了小柴胡汤的疾病普。以上所罗列的只是常用合方，其实在临床上还可以总结出很多。从本质上看它不仅可以合用太阳方，可以合用阳明方，也可以合用三阴方。比如临床中治疗头痛的时候，经常使用小柴胡汤合吴茱萸汤。再比如说，小柴胡汤也经常合下焦的一些方子，像五苓散和猪苓汤。