讲透经方之柴胡桂枝干姜汤

　　柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中一个独具特色的方子。
　　尽管如此，在很多年里，它都没有引起我的重视。后来，看刘渡舟的《临证指要》，据刘老描述，陈慎吾生前曾论及柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转，但当被问及什么是阴证机转时，陈老顾左右而言它，每读及此，总会忍俊不禁。这是怎样的一个方子啊，竟可将一代大师逼得顾左右而言它，实在让人好奇。
　　看了刘老对这个方子的阐述，知道这是一个和大柴胡汤遥相呼应的方子，少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，入里传变分寒热两端，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。
　　曾读该文数遍，总不得要领。然心中以为，这是一个药味有七的方子（个人有点迷信，认为药味有七的经方威力无比），和小柴胡汤一样。其组成中有干姜、桂枝之热，又有黄芩、牡蛎、天花粉之寒，寒热并用，又和小柴胡汤一样。此方当同样具有逢妖斩妖，遇魔降魔之功，终不敢小觑。
　　有一天，内科要求我中医科会诊一个诊断为干燥综合征肾小管性酸中毒的病人。该患者为女性，37岁，刻诊：口干欲饮，眼干，大便溏薄，素体畏寒，心烦，舌质偏红，舌苔光。四诊后，脑子里出现了柴胡桂枝干姜汤这个方子，予柴胡桂枝干姜汤原方加石斛，四剂。五天后，患者家属来病房，兴奋地说服用后，诸症若失，要求继续中药调理。
　　开始对这个方子有了一点认识。
　　看黄煌教授用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺小叶增生，深受启发。在经方论坛上看到一三生用柴胡桂枝干姜汤治疗座疮，其论理十分精要，令人信服。
　　在临证实践中，不断加深对经方的理解，日复一日，直至有一天这书本上的方子真正变成自己的囊中之物，降魔除妖，所向披靡。这是我的梦想，也我作为一名中医师的幸福所在。Howaboutyou？少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤
　　柴胡桂枝干姜汤是少阳病而又兼见阴证机转的效方，一直想学到，但终不得要领。谢谢楼主的宝贵经验。
　　郝万山概括为口干、肝气不疏、便溏刘老简单概括为四个字胆热脾寒，对临床非常适用。
　　柴胡桂枝干姜汤之证候表现中，其小便不利，是热伤津液；渴而不呕，是胃中无水；故小便不利，渴而不呕，与栝蒌根。但头汗出，是血弱气尽、津液不足，故与人参。往来寒热，是柴胡证，故与柴胡、黄芩。心烦，是阳微结。阳微结，是结在何处呢？本条明示，是结在胸胁。为什么说微结呢？这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者，用牡蛎四两；胸胁满者，用牡蛎二两，可见微结与结硬的不同。胁下结硬者，牡蛎用量加倍。
　　胁下痞结，当为水结，而不是水与热结。若为水与热结，当有疼痛，或按之痛。胸胁满而不痛，是水气客于胸胁部位，故与牡蛎（熬）散之，与桂枝通之，与干姜温之。为什么与桂枝呢？因为胸胁部位较高，宜从汗解。从其病证的解法：初服微烦，复服汗出便愈。可以看出，其病是以汗解。初服微烦，是因为汗、下伤津，此柴胡桂枝干姜汤，是以攻邪为主。津伤之体，被攻时，正气受累，略显不支，故微发烦热。干姜之用，是以温脾化水。故小柴胡类方，总不离肝强脾弱之病理状态。
　　柴胡桂枝干姜汤证的阴证机转表现在何处呢？应当是胸胁满。胸胁满而不痛，就是此证的阴证机转。
　　柴胡桂枝干姜证在临床上应不少见，特别是更年期妇女常见。
　　我认为此方还是治疗少阳证加伤津证。
　　方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虚，气上冲才有颈以上汗出，胡、刘二老经常提到桂枝这种作用。干姜我认为是反佐里面大量苦寒药，胡老也提到使用本方可致便稀，因此干姜用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，楼主治疗的那个女病人就是这样。
　　气上冲者，当与桂枝汤，或与苓桂剂。此方无芍药，亦无茯苓，故可以认为，此证但头汗出，不是气上冲，而是亡阴血虚。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。（《金匮要略》）
　　伤寒之方，是有是证，用是药。干姜之用，必有干姜之药证。苦寒药之用，亦必有苦寒药之药证。苦寒药是用于实热表现，无实热表现者，自然没有用苦寒药之理由。所以，认为干姜是反佐里面大量苦寒药的看法，值得商榷。
　　胆热脾寒，口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为：少阳病兼痰饮内结，内有郁热是本方实在。好！见解深刻。
　　有必要辨明牡蛎为何而用？
　　107伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
　　为什么用牡蛎呢？有胸满、小便不利、谵语等三个症状可以辨析。小便不利、谵语，是津伤有热；胸满是伤寒下之，邪气内陷，水气客居于胸，热蒸变作痰饮。可见牡蛎之用，是泄痰饮。
　　112伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
　　火迫劫汗，津伤而热，卧起不安，必上焦有邪，有什么邪呢？以加蜀漆来看，是有痰饮，那么牡蛎之用，亦是泄痰饮的。
　　118火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
　　为什么用牡蛎呢？火逆是因火而致邪盛烦逆。火逆者当烦热有汗而自解。火逆下之，是误治，必表不得解而又引邪热入里。又以烧针令其汗，出现津伤而烦热，变为痰饮不得解。可见牡蛎之用，是泄痰饮。
　　147伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
　　伤寒五六日，已发汗而表邪未尽，复下之而使水气陷于胸胁，故胸胁满微结。小便不利，渴而不呕，是阳明津亏而热，邪热熏蒸胸胁，水气变为痰饮，牡蛎之用，依然是泄水气。
　　395大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
　　此条明示：牡蛎是用于泄水气。从其药物组成来看，是用于湿热郁滞水气。
　　陈苏生先生认为牡蛎之用乃疏通淋巴系统，与李先生之说可以互证而明矣！
　　干姜在此证候中针对何证呢？
　　思考点还是应在胸胁满、小便不利的症状上。因为其它症如渴而不呕、但头汗出，往来寒热、心烦等，都不是干姜证。胸胁满而小便不利，应当是肺脾气不足。若肺脾气尚可，当小便自可。如229条：阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。229条之证亦是胸胁满，并有大便溏，与小柴胡汤却没有干姜，说明该证肺脾气尚可。肺脾气尚可的表现应是小便自可。故胸胁满，小便自可者，与生姜散水气，而不与干姜温肺脾，水气去其大便当由溏转硬。而胸胁满，小便不利者，应是肺脾气不足，故与干姜温肺脾，有虚者补之之义。生姜重点在散，是以泄实为主；干姜重点在温，是以补虚为主。
　　可以以网上搜一下胡希恕对此方的论述，小柴胡属半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤属半表里阴证，系小柴胡汤去半夏与栝蒌桂枝汤的合方，常用慢性病的治疗。胡老在伤寒中讲过，。。。。这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，他就是桂枝的关系了，有些这个西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于他是多少有点补虚的作用，。。。。尤其我们治这个肝炎呀。常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。
　　柴胡桂枝汤真是个好方，虽然临床使用几率不如小柴胡，但用准了效果非常好！举一个例子与大家一起探讨：
　　去年初，门诊来了一个患者，40多岁，男性，非常瘦，面色暗，但唇红，舌红少苔，当时就诊的目的是让我解决严重失眠问题，彻夜不眠，很痛苦。问诊后思路不太清晰，勉强开了一方，刚想给方，突然悟到，这不是柴胡桂枝干姜汤吗？因患者口渴欲饮（栝楼指征），汗多（牡蛎指征），大便溏（干姜指征），手足不温（桂枝指征），指征非常吻合，随推倒原方，改用本方，常规剂量，一味不少，一味不多，嘱服五剂，每日一剂。七天后复诊，患者每夜可入睡七小时，十分高兴，其他症状也明显改善。共用药20余剂后停服。半年后有反复，原方仍有效。这是我用过的效果最好的一例柴胡桂枝汤。大家再一起好好归纳一下方证，临床就能更准确使用了。