柳少逸小柴胡汤之少阳百病此为宗（上）

　　小白郎中：中医医案医话学中医学临床的参考文章
　　上篇少阳百病此为宗
　　小柴胡汤出自《伤寒论》，为汉代张仲景氏所立。
　　柯琴喻为少阳枢机之剂，和解表里之总方，列为和解诸方之首。
　　尤在泾认为小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法，在《伤寒论》中，凡十六条：其中少阳证一条；小柴胡汤证九条；少阳汗、吐、下之禁两条；辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条：计有柴胡桂枝汤证一条；柴胡桂枝干姜汤证一条；柴胡加芒硝汤证一条；大柴胡汤证一条。在《金匮要略》中两条。
　　后世类似方剂，每师其意，加减化裁，衍化出不少方剂，约百余首，实不愧为少阳第一方。
　　故王旭高誉以少阳百病此为宗。小柴胡汤在临床上运用甚广，今以《柴胡汤类方及其应用》结集，管窥蠡测所见，是否得当，尚待医学明达，教正为幸。
　　一、枢机与枢机之剂
　　《素问阴阳离合论》云：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。
　　太阳主表，敷布阳气卫于外，故为开；阳明主里，受纳阳气以援内脏，故为阖；少阳居于半表半里之间，转枢内外，故为枢。
　　太阳之开，阳明之阖，全赖少阳之枢。故足太阳膀胱得此枢而水道通调，手太阳小肠得此枢而食物变化，能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳，手阳明大肠得此枢而阳气收藏，能纳能收谓之阖。
　　因太阴施布阴气以灌四周，故为开；厥阴受纳阴气以归于内，故为阖；少阴为心肾，心藏神，肾藏精，精与神阖则交泰，离则两伤，故少阴为性命之枢。
　　太阴之开，厥阴之阖，全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升于上，手太阴肺得此枢而水精四布以降于下，能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏，手厥阴心包络得此枢而阴血赖以生，能藏能生谓之阖。
　　故开者所以司动静之基，阖者所以执禁固之权，枢者所以主动转之微。
　　阴阳互根，阴阳之根同于肾。肾中元阳，又称命门之火，且为少阳相火之源，故少阳之根出于肾，《灵枢本输》有少阳属肾之说。元阳闭藏即是少阴，元阳活动即是少阳。一静一动，一体一用，体之枢在少阴，用之枢在少阳。
　　元阳为全身动力的根源，《难经》称元阳为五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。《慎斋遗书》认为两肾中间一阳藏处，命门是也，为人身之枢也。
　　人体开合、升降、出入之枢，不动在少阴，动在少阳，故《内经》云凡十一脏取决于胆也胆者，中正之官，决断出焉。
　　少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相火，导引命门原气和胃气分布周身。
　　上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾，一泄一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之转输。故《难经》称三焦为原气之别焉，主持诸气水谷之道路，气之所终始。
　　《中藏经》称：三焦者，人之三元之气也三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。因胆司决断、三焦主通达，关键是阳动。
　　故《慎斋遗书》云：少阴肾，天一所生，为三阴初入之处。少阴者，阴之枢也。由少阴而入，则为厥阴；由厥阴而进，则为太阴。太阴，阴之至也。阴极则阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也。由少阳而阳明，由阳明而太阳，太阳为阳之极，而又转入于阴，则少阴少阳，乃阴阳初入之枢，枢者如门户之枢也。然阴必从阳，故三阴之出入，亦在少阳，阴之不利，由阳之不利，所以少阴以少阳为主也。
　　少阳病的主方是小柴胡汤，具和解少阳、拨转枢机之效，临证借其少阳转枢之功以愈其病，故王旭高称小柴胡汤，少阳枢机之剂也，并有少阳百病此为宗语。
　　二、少阳病与小柴胡汤
　　少阳被郁，郁则化火，火性炎上，上寻出窍，故口苦、咽干、目眩；
　　少阳内结，郁有部位，故见胸胁苦满或胁下痞硬等症。
　　这都是典型的少阳病，根据《素问六元正纪大论》火郁发之的治疗原理，小柴胡汤有柴胡以散郁，黄芩以清火，故小柴胡汤是少阳病的最理想的方剂。
　　而柴胡为小柴胡汤推主为识之主药，柴胡、黄芩则是构成小柴胡汤及其类方之主阵。对小柴胡汤的研究从以下几个方面来谈。
　　1。小柴胡汤证的立方原理
　　《伤寒论》云：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
　　故小柴胡汤证的立方原理，是血弱气尽，邪气因入，枢机不利，正邪分争于半表半里，而导致此证。
　　正如《内经》所云：邪之所凑，其气必虚。故此理不晓，而组方之理难明，化裁之技不精，正如《本草从新序》云：夫医学之要，莫先于明理，其次则在辨证，其次则在用药。理不明，证于何辨；证不辨，药于何用。
　　2。小柴胡汤的主症
　　《伤寒论》云：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
　　根据邪气因入，与正气相搏，结于胁下，可知小柴胡汤证的主要病变在胁下，因少阳在足为胆，在手为三焦，胆居胁下，三焦分属胸腹，故病变在胁下，其证分三端。
　　胸胁证：胸胁苦满胁下痞硬邪高痛下。
　　特殊热型证：往来寒热，休作有时。
　　胃肠证：心烦喜呕默默不欲饮食腹中痛。
　　因邪入少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里，邪郁则恶寒，正胜则发热，故见往来寒热，称之为少阳病之特殊热型证；
　　少阳经脉布胸胁，邪犯少阳，经气不利，故胸胁苦满，称之为少阳病之胸胁证；
　　少阳枢机不利，中焦脾胃升降之机失司，故见神情默默、心烦喜呕、纳食不馨，称之为少阳病之胃肠证。
　　口目有开合之机，耳鼻无张闭之能，故口目乃枢之窍，耳鼻不以枢之名，若少阳枢机不利，胆火上蒸，郁于枢之窍，故见口苦、咽干、目眩，称之为少阳病。后世谓此为少阳病之提纲。
　　3。小柴胡汤证的定义
　　《伤寒论》云：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。就是说，在临床上不一定三个主症全部出现，方叫作小柴胡汤证，简称柴胡证，而是只要出现一两个主要证候，就可叫作柴胡证。
　　或者少阳证伴有兼夹的证候，但只要主症和病机属于少阳病的范围，即可以从少阳辨证，这就是涉猎很广的小柴胡汤及其类方应用的理论根据。
　　例如《伤寒论》99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。此条系太阳病邪入少阳而表证未罢，出现上证。虽说不是典型的少阳病证候，但病性偏重在少阳，因胁下满是少阳病主症之一，虽身热恶风是太阳之邪未尽，但权衡轻重缓急，仍可和解少阳，故用小柴胡汤治疗。
　　再如144条：妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。此条亦只有一个柴胡证。
　　他如230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。此条说明阳明腑实未成，胁下硬满而呕等少阳病证仍是重点。故仍用小柴胡汤。这是具有两个主症的柴胡证。
　　又如266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。此条三个柴胡主症俱备，当用之无疑。
　　综上所述，小柴胡汤乃为往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦之证而设之方。
　　所以少阳病主方是小柴胡汤，小柴胡汤证又简称柴胡证。
　　三、小柴胡汤及其临床应用
　　小柴胡汤药仅7味，但药简而力专，配伍则刚柔相济，寓意尤深。足见仲景洞悉药理、谙达药性，其于辨证论治、选药组方，则法度严谨，决非率意而为。且精练朴实，功效直截，尤为我们今天立法组方之规矩准绳。
　　1。方药组成
　　柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草炙、生姜各三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
　　若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
　　2。方剂释义
　　王旭高认为：小柴胡汤独治阳枢，故曰小；
　　大柴胡汤阴阳二枢并治，故称大。
　　比较而言，以其禁发汗，禁利小便，禁利大便，而《医学入门》称其为三禁汤；《伤寒论方解》因其禁发汗、禁泻下、禁催吐，亦称为三禁汤。
　　其在临床应用上，只要方证相符，则往往效若桴鼓，故此方多为后世医家所推崇。
　　如清代唐容川，于仲景言外之旨别有会心，其在《血证论》中尝云：此方乃达表和里，升清降浊之活剂，人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管，惟少阳内主三焦，外主腠理，论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。
　　方取参、枣、甘草以培养其胃；而用黄芩、半夏降其浊实；柴胡、生姜升其清阳，是以气机和畅，而腠理三焦，罔不调治。唐氏所论，提示了小柴胡汤药物组成之妙。
　　苦味药：柴胡透达少阳之表邪，黄芩清泻少阳之里热。二药合用，一解寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干之证，二协辛味药，除心烦喜呕等胃肠之候。
　　辛味药：半夏、生姜，二药具有和胃降逆之效，而主治心烦喜呕、不欲饮食之证；并协助苦味药解寒热往来证与胸胁证。
　　此两类药物相配，乃成辛开苦降之伍，奏升清降浊之效，其寓意深远。尤其是方中柴、芩，若无，则很难说是小柴胡的类方，这亦是考证准柴胡剂的先决条件。
　　甘味药：参、枣、甘草，有生津液、和脾胃之功，其效有三。其一，协和苦辛诸药解除各证；其二，补养元气，扶正固本；其三，调和药性，用甘补之性，以调苦寒克伐之偏，用甘润之体，以制辛燥耗液之弊。
　　诸药合用，辛、苦、甘三味俱全，则枢机得利，三焦以通，胆气以达，而诸症悉除。
　　且此方之验，除辛开苦降之伍，又妙在参甘两味，《医宗己任编》云：养汗以开玄府，犹之参苏饮之人参，助肺气以托邪；桂枝汤之甘芍，和营血以发卫；补中益气之参芪，助升提以散表。
　　少阳主三阳之枢，邪入其经，汗、吐、下三法，皆在禁例。然则邪何以祛之，必转其枢机，俾此经之邪，从阴来还之于阴，从阳来还之于阳，以分溃也。然转枢机必赖中气健运，中气健运，其资于人参甘草。
　　故笔者认为，此方中之药，不可随意去之，若妄自加减，必失小柴胡汤制方之本意。
　　3。去滓再煎的意义
　　至于小柴胡汤去滓再煎，寓意亦深，乃取其清能入胆之义。
　　喻嘉言尝云：少阳经用药，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡汤以和之。然一药之中，柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲祛痰，纷纷而动，不和甚矣，故去滓复煎，使其药性合而为一。
　　又非和于表，亦非和于里，乃和于中也，是以煎至最熟，令药气并停胃中，少顷即随胃气以敷布表里，而表里之邪，不觉潜消默夺。所以方中既用人参甘草，复加生姜大枣，不言其复，全藉胃中天真之气为斡旋。
　　4。随证加减的意义
　　由于小柴胡汤证三组药物之组成，法度严谨，丝丝入扣，不可随意加减，但在临床上，贵临机之通变，毋执一之成模。决不可以仲景之方，而墨守成规，胶柱鼓瑟。
　　要权衡病情，随证加减，诚如张锡纯氏所云：夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也贵举古人之规矩准绳而扩充之，变化之，引申触长之。况且仲景本身在应用此方时，也是做到随证加减的。
　　（1）若胸中烦而不呕，去半夏人参，加栝楼实一枚。此条别于一般的小柴胡汤证，乃是胸中烦而不呕，说明证属实热，所以用苦寒之栝楼实，以荡涤胸中郁热，清上焦之火，生津并导火下降，解胸中烦热，参温夏燥与证不利，故去之。
　　（2）若渴者，去半夏，加人参，合成四两半，栝楼根四两。津液亏损，而见口渴，半夏性燥能损伤津液，故渴者去之。花粉性寒能生津止渴、清热除烦，故加之。人参能益气生津，故加倍。
　　（3）若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。少阳病腹痛者，为中有寒，去黄芩，乃除苦寒之弊。芍药长于和营解痉，缓急止痛，故加之。
　　（4）若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。因甘能令人满，故痞者去大枣之甘；咸能软物，痞硬者，故加牡蛎之咸以软坚除满。
　　（5）若心悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。此为蓄水不行之证，故去黄芩之寒；淡味渗泄为阳，故取茯苓甘淡以泄停水。但去芩加苓也不是一成不变的，还是要根据具体证候而定。
　　如147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。文中小便不利，因有往来寒热胸胁满微结口渴等证，就必须有芩协助柴胡除胸胁证、寒热证，并协花粉止渴，故此处虽有小便不利，但不宜去黄芩。
　　又如107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。此条有烦惊小便不利一身尽重之候，其证偏于里实，且程度较一般的心下悸、小便不利为重，因虽有苓而不去芩，而嫌其定悸利水作用不够强，故更加入桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄等。
　　（6）若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微汗愈。柴胡证兼有不渴、外有热的从症，这是因病至少阳，但太阳证未罢，故去人参之甘温，加桂枝以和营卫而解表。
　　（7）若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子三两、干姜二两。《伤寒论》立方，用参时不用五味，用五味则不用参，揆其意，多因甘能壅气，故去参、枣之甘；加五味之酸以敛肺气；生姜、干姜虽性雷同，而有差异，生姜偏散，干姜偏热，肺寒而咳，宜温阳而化饮，故干姜易生姜。
　　观仲景的加减法，确实做到随病灵活用方，从中可以悟出很多道理，对于我们灵活应用小柴胡汤及其类方，教泽甚深，且大有裨益，归纳三点，可作为临床加减变化之规矩准绳。
　　其一，看是否为准少阳证，或有兼证。如，若兼太阳证，则加入解表药等。就加入药物而论，固然要适合从证，但不能碍其主证。
　　其二，是否药证相符。如柴、芩轻清苦寒，参、枣滞腻甘温，二组药有左右方剂寒热之性，尤其芩、参，一凉一温，关系很大，故证实不用参，证虚不用芩。
　　其三，利用药性，补偏救弊，如姜、夏辛味药，善于止呕，但又能耗津助呕，而甘味药能防其耗津，苦味药可防其燥热，故可随证调之。又如生姜性热，干姜尤烈，对于调寒热之性也有一定的作用，必要时，可干姜易生姜，再如加入咸性药物，可减轻甘性滞腻之弊。
　　5。拓展应用
　　小柴胡汤乃枢机之首剂，应用很广，后世诸贤踵事增华，运用此方，往往独出新意，体验尤深。
　　如元代危亦林，五世业医，称小柴胡汤为用最多，而诸家屡称述之。其在《世医得效方》中，用小柴胡汤治中暑烦热口干之证；
　　在疟篇中，以小柴胡汤治伤寒发疟，热多寒少，或但热不寒，咳嗽烦渴，小便赤，每服加生姜三片，乌梅一个，麦门冬二十粒去心，地骨皮少许煎，不拘时候；
　　热盛大腑不通，加大黄枳壳各一钱，一服立效；
　　治腹痛，以小柴胡汤加白牡蛎粉研碎，枳壳去穰切片各半钱；
　　治胃中夹热，烦躁，聚结涎沫，水入即吐，或因冒热伏暑，及伤寒伏热不解，每加人参、乌梅，生姜五片，红枣一枚煎；
　　治服热药过多，或身有烦热作喘，数服即安；
　　疗噫气咳逆，以小柴胡汤加柿蒂三个；
　　治嗽久瘥身有烦热，啜冷水而暂止者，加桑白皮、北五味子、枣子、煎，不拘时服；烦热加麦门冬，嗜卧减食，加白术煎；
　　治下痢赤白，心中烦躁，潮热，加赤芍药、地榆、麦门冬、淡竹叶煎，效；
　　治伤寒阳结，能食而大便不下；
　　治伤寒及温病，应发汗而不汗，内蓄为瘀血，及鼻衄，吐血不尽，余血停留，便黑；
　　治血热癫狂，加生姜、生地黄同煎，日三服，须服百余服即安；以及小柴胡汤治发热耳暴聋，颊肿胁痛。
　　明代周慎斋认为：左胁痛为肝气有余，宜小柴胡加四物。左属肝属血，痛为肝气有余，有余便是火，火郁则血凝，故以柴胡泻肝气，四物和肝血。
　　清代王孟英用治疟疾，以呕吐胁痛、畏寒不渴、苔色微白者为辨证要点；治黄疸，以腹满而呕，脉弦胁痛，少阳未罢为辨证要点；治产后郁冒，以脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出为其辨证要点。
　　清代徐灵胎用小柴胡汤，治伤寒温热，身热恶风，头痛项强，四肢烦痛，寒热往来，呕吐痰实，及治中暑病疟。
　　日本医家中川成章在其《证治摘要》中记载，若因腹候所致呕吐反胃噎膈癫狂健忘惊悸不寐痰饮咳嗽头痛齿痛赤白带下、崩中漏下等症皆用小柴胡汤。
　　同时，对诸黄腹痛而呕者、寒疝腹痛者、大逆上气、咽喉不利者、耳前后肿者、咳嗽后耳聋者、妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热头痛者、经闭、胸胁苦满者、疳疾有热者、疔疮患处化脓后，荏苒寒热往来者，或加连治诸失血、胸胁苦满者，也广泛地应用。
　　日本医家龙野一雄在《汉方入门讲座》中，认为小柴胡汤有缓解胸胁及心下部充塞的作用。胸胁至心下之充塞，在该部有压迫感、压重感、痞塞感、胸痛、心痛、心下痛、腹痛等实的症状；有食欲不振、呕吐、黄疸等消化器症状；有微热、弛张热、往来寒热等发热症状，并有心烦、神经质、易怒、肝积、洁癖等神经症状。并认为急性传染性热病、结核、细菌感染、胸部疾病、消化器疾病、妇科疾病、腺病质、神经质等是小柴胡汤的应用范围。
　　近代医家在小柴胡汤的应用方面，拓展扩大，在历代应用之基础上，又将其用于多种急慢性疾病。如：败血症、胸膜炎、肝炎、胆囊炎、胆结石、痢疾、妊娠恶阻、梅尼埃综合征、腮腺炎并发睾丸炎、鼻窦炎、病毒性角膜炎、小儿脑积水、肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、关节痛、三叉神经痛、癫痫、肿瘤等。
　　笔者业师栖霞名医牟永昌公，在治疗痹证过程中，常插用几剂小柴胡汤，每常有意想不到的效果。少阳乃初生之阳，属半表半里，能使表里间阳气转枢出入。由于枢机不利，表里间阳气不能转枢通达，导致阳气不能鼓动邪气外出，致痹证不解。故用小柴胡汤加减治之，非出臆造，乃牟师深究博览、运用古方、独出新意之处。
　　近人有用小柴胡汤加葛根以治鼻渊，一则散风清热，再则疏利少阳枢机。风热去，枢机利，上窍得通，津液得下，肺气宣，鼻窍畅而头痛即止。
　　总之，小柴胡汤乃少阳枢机之剂，后世医家多有论述。然医书之浩瀚，则泛览尤难，今虽难能尽洞古人立方本意，然惟求本方证之触类引申。故于经典之外，裒合诸家，汇集众说，附以笔者经年之验案而述之。个别验案，为家父吉忱公、业师牟永昌公之治验。
　　柴胡汤类方及其应用柳少逸编著。北京：中国中医药出版社，2014。9（2019。1重印）