心绞痛十几年，临床治疗均失败，奇迹出现在

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　利奥西呱可能是治疗冠状动脉痉挛的一种新选择，sGC通路可能是冠状动脉痉挛患者的一个新的治疗靶点
　　冠状动脉痉挛是心绞痛的常见原因，尽管冠状动脉无明显狭窄，但推荐药物（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）对症状的控制有限，针对冠状动脉痉挛导致难治性心绞痛患者现有的诊疗方案难以令人满意。
　　近期，发表于JACC上的一则使用利奥西呱改善难治性心绞痛患者的症状的病例，为临床提供新的选择，一起学习！
　　病例情况
　　一位77岁女性患者因反复出现心绞痛症状及休息和运动时伴随呼吸困难就诊于诊所。患者最初于1995年因体力活动时出现胸痛，伴劳力性呼吸困难就诊于该诊所。
　　患者既往无高血压病、2型糖尿病、吸烟等心血管危险因素。由于平板运动心电图（ECG）中心肌缺血性改变，遂行冠状动脉造影术，结果显示各支冠状动脉未见明显狭窄。
　　2005年再次因心绞痛症状就诊时，因怀疑冠状动脉痉挛，在冠状动脉造影术中进行了乙酰胆碱（ACh）激发试验，结果显示左前降支和左回旋支弥漫性心外膜冠状动脉痉挛（图1A至1C）。
　　图12005年冠脉造影图示（原文官网下载）
　　冠脉造影示前降支未见有意义狭窄（A）。进行乙酰胆碱（ACh）试验（B），向左冠状动脉内注射100g乙酰胆碱导致弥漫性心外膜痉挛（箭头），以及（C）随后注射200g硝酸甘油导致左冠状动脉完全扩张。
　　随后，开始抗血管痉挛治疗（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）。然而，患者仍有反复发作的心绞痛症状，对各种药物治疗无效。
　　多年来，她接受了5次冠状动脉血管造影，结果均显示冠状动脉通畅（除2013年发现回旋支局限性狭窄置入支架1枚）。
　　2018年，患者诉在运动和休息时均可出现胸痛症状，此外在静息心电图上可以观察到心肌缺血改变，为了评估冠状动脉疾病或支架内再狭窄的可能进展，遂再次进行冠状动脉造影及ACh激发试验。
　　冠脉造影回旋支原支架内通畅，各支冠脉未见有意义狭窄。在ACh试验中，小剂量ACh可导致微血管冠脉痉挛，而100gACh可导致左前降支弥漫性冠脉痉挛，冠脉内注射200g硝酸甘油可缓解冠状动脉痉挛和患者的症状，与2005年的前一次试验结果一致。
　　在随后的几年随访期间，根据欧洲心脏病学会的指南，患者服用各种抗心绞痛药物，包括受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸盐的组合。此外，雷诺嗪和尼可地尔等二线药物的使用同样没有改善患者反复发作的心绞痛症状。
　　考虑到患者冠脉痉挛诊断明确，指南推荐的药物治疗方案效果仍未能改善患者症状，医生决定在密切的临床监护下加用利奥西呱，初始剂量为利奥西呱0。5mg次，3次日，在每周一次的随访期间，逐渐将剂量增加至6mg日，直到患者诉心绞痛症状得到显著改善，并在随访期间通过西雅图心绞痛问卷（SAQ）进行生活质量评估（图2）。
　　图2第4至46周随访期间生活质量评估（原文官网下载）
　　并分析了患者体内利奥西呱及其代谢物的血浆浓度，结果显示血浆浓度随剂量增加而增加（图3）。
　　图3利奥西呱及其代谢物的血浆浓度（原文官网下载）
　　此外，患者还接受了反复的ACh激发试验，以验证利奥西呱对冠状动脉的抗血管痉挛作用。
　　值得注意的是，与2018年的ACh激发试验结果不同的是，在服用利奥西呱的情况下，100g的ACh不能诱发心外膜冠状动脉痉挛（图4）。
　　图42018与2020年ACh激发试验比较图示（原文官网下载）
　　在利奥西呱作用下，冠脉内注射100gAch未引起心外膜冠状动脉痉挛。院外随访期间，患者未再诉心绞痛症状发作，生活质量较前显著改善。
　　讨论
　　血管痉挛性心绞痛（coronaryspasticangina，CSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。
　　常规冠脉造影发现自发痉挛的概率极低。因此对极大部分患者而言，只有冠脉造影时药物激发试验才能准确诊断CSA，药物激发试验是诊断CSA的主要手段。药物激发试验常采用乙酰胆碱，乙酰胆碱作用时间极短，激发的痉挛12min后可自行缓解消失，无需使用硝酸酯类。
　　消除吸烟等诱因是治疗的前提，以CCB和硝酸酯类为主的药物是治疗的基石，大部分冠脉痉挛患者药物治疗有效，但即使有充分的药物治疗，仍有530的患者继续有心绞痛发作，甚至心肌梗死，对于因冠脉痉挛导致的难治性心绞痛发作的患者，迫切需要新的治疗方案。
　　利奥西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，sGC是心肺系统中的一种酶，为一氧化氮受体，在血管的张力调节中起关键作用。该药适用于治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和肺动脉高压（PAH）。
　　图5利奥西呱结构图示（源自百度图库）
　　该病例中，使用利奥西呱解决了一名由冠状动脉痉挛引起的顽固性症状患者的复发心绞痛症状。冠脉造影显示该药物能抑制ACh诱发的心外膜冠状动脉痉挛。
　　此外，患者报告了长期（10个月）生活质量显著改善。这些发现提示利奥西呱可能是治疗冠状动脉痉挛的一种新选择，sGC通路可能是冠状动脉痉挛患者的一个新的治疗靶点，但其具体机制及疗效仍不明确，需大量基础研究及随机对照试验来进一步验证该方案。
　　参考文献：
　　〔1〕MartnezPereyraV，SeitzA，HubertA，etal。Repurposingriociguatfortreatmentofrefractoryanginaresultingfromcoronaryspasm〔J〕。CaseReports，2021，3（3）：392396。
　　〔2〕黄浙勇，钱菊英，葛均波。重新认识血管痉挛性心绞痛〔J〕。中华心血管病杂志，2011，39（11）：10551057。DOI：10。3760cma。j。issn。02533758。2011。11。020。
　　〔3〕孙茹茹，王艳丽，孔辉，等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展〔J〕。国际呼吸杂志，2021，41（12）：951955。DOI：10。3760cma。j。cn1313682020090700794。
　　〔4〕赵文丽。FDA批准利奥西呱治疗慢性栓塞性肺动脉高压〔J〕。国际药学研究杂志，2013，40（6）：677。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：袁雪晴刘凤玲
　　版权申明
　　本文原创，转载需联系授权
　　End
　　征集令
　　痛风早已不是中年男人专属的痛，风一样的年轻人越来越多！
　　都知道痛风疼起来如刀割
　　还要吃抗炎药、促进尿酸排泄、抑制尿酸生成药等
　　但是，吃药不管用咋办？
　　尿酸还是高得吓人要怎么处理？
　　这些问题着实让很多患者痛苦不堪
　　不禁发出灵魂拷问
　　痛风真的一辈子都治不好了吗？
　　当然，民以食为天，很多患者还担心到底要怎么吃？
　　难道海鲜啤酒真的是痛风禁忌？
　　火锅永远离你远去？
　　痛风确实不能吃豆类等高嘌呤食物吗？
　　以上这些问题肯定困扰你已久了吧
　　各位还有什么想了解的问题
　　可在评论区尽情留言
　　会有大咖专家来回答你的问题，成为你的专属医生
　　让你从此不再闻风丧胆
　　投稿转载商务合作，请联系：yxjxxgyxj。org。cn