如何认识股骨头坏死塌陷和保髋的问题

　　原创：康攀医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院王海彬教授
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　　1。股骨头坏死为什么会塌陷？
　　髋关节是人体的主要负重关节，特定的骨小梁排列是构成髋关节股骨头功能的结构基础，内部空间结构和生物力学特性的变化在ONFH的发生和发展中起着至关重要的作用。股骨头坏死以小梁状骨坏死和骨髓坏死为特征，骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，呈不规则的立体网状结构，起支持造血组织的作用。应力状态下，骨强度与骨小梁结构、数量、方向和厚度有关，股骨头上的持续应力和强度骨强度减弱可导致小面积骨小梁断裂。
　　在病理组织学上，股骨头坏死的病情发展经历4个阶段，从最开始的骨细胞坏死，随后伴随坏死的修复启动，死骨与活骨交界处出现大量血管和硬化带，继而出现软骨下骨骨折引起股骨头塌陷，进而关节面破坏最终导致关节炎发生。在上述病理过程中，塌陷是否发生是疾病性质转归的关键。股骨头坏死表现为进行性和难治性，如果不及时正确地治疗，约80患者将在14年内发展为股骨头塌陷，从而导致关节功能受限。〔14〕股骨头骨坏死患者的预后主要取决于关节面是否塌陷。〔5〕一旦出现塌陷，保髋效果差，往往只能进行关节置换。
　　2。股骨头坏死为什么需要保髋？
　　与保髋相对的是进行人工关节置换，首先关节置换存在一定的适应症与禁忌症，需要根据股骨头坏死的具体病情分期进行合理选择，一般中晚期才考虑置换。其次，人工关节置换在中青年患者中的使用有较大的局限性，如中青年患者运动量大，关节磨损的速度快，这使得人工关节的寿命明显缩短；此外，术中进行的股骨扩髓，以及术后股骨柄的长期磨损，使得股骨干骨量明显减少，造成髋关节二次置换、翻修困难。〔6〕故而对于中青年患者，尽量避免行髋关节置换，通过保髋治疗延缓疾病发展的进程，延长关节的寿命。〔7〕因此临床医生早期评估患者股骨头的塌陷风险，继而对塌陷风险高的患者积极采取有效的保髋治疗，制订个体化治疗方案对预后尤为重要。
　　3。股骨头坏死保髋的理念前提是什么？
　　早期准确诊断和合理分期分型是保髋新理念，早期诊断是ONFH保髋治疗的关键。89准确诊断是前提，股骨头坏死的诊断有公认的标准：MRI的T1WI出现凹向关节面的带状低信号、T2WI出现双线征（部分患者一段时间内），CT扫描示坏死灶及周缘的修复带，X线片可见点状或片状硬化灶，是目前学界认可的ONFH诊断标准。〔1011〕股骨头坏死的分期以2015年中华医学会骨科关节会议制定的股骨头坏死中国分期为参考标准，而分型以日本厚生省骨坏死研究会（Japaneseinvestigationcommittee，JIC）分型较为常用。
　　4。保髋成功的标准是什么？
　　保髋成功的新标准为：髋关节Harris评分90分；无痛（疼痛评分40分）；关节活动度满意（屈曲90，有一定内外旋及外展活动度），X线片示股骨头外形维持，即使轻度变形但关节面光滑，有等宽的关节间隙，髋臼包容好。〔12〕
　　5。如何从基础角度认识股骨头坏死？
　　股骨头坏死基础研究与股骨坏死临床相辅相成，需要从病因、诊断、治疗、预后康复的基本疾病层面进行多层次研究，股骨头坏死分非创伤性股骨头坏死和创伤性股骨头坏死，病因不同，而尤其以非创伤性股骨头坏死的病因较为复杂，涉及激素性、药物性、酒精性股骨头坏死。病理机制复杂，但通常认为缺血缺氧是普遍原因之一，其涉及的生物过程离不开骨稳态以及血管再生。因此，通过调控骨稳态，有望成为防治股骨头坏死提供新的治疗理论依据与手段。
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