心梗后心衰的防治，SGLT2i能不能用？丨OCC2021

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　　心梗患者，应该如何预防心衰发生呢？心梗后心衰患者，又应该如何治疗心衰呢？
　　心血管疾病严重威胁人类健康，流调数据显示，近些年来我国心血管发病率和死亡率逐年上升。
　　心力衰竭（心衰）和心肌梗死（心梗）都是常见的心血管疾病，而心梗患者发展为心衰的风险是无心梗者的8倍，那么对于心梗患者，应该如何预防心衰发生呢？心梗后心衰患者，又应该如何治疗心衰呢？
　　在5月27日，2021年东方心脏病学会议（OCC2021）代谢与心血管病论坛上，来自吉林大学白求恩第一医院的郑杨教授带来了题为心梗后心衰起始钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），可行吗的精彩发言。
　　图1：郑杨教授（左）会上发言
　　在心梗后，由于心肌细胞坏死、心肌收缩能力下降，导致患者出现压力和容量负荷增加、基因表达改变、免疫损伤、炎症反应和神经内分泌异常启动等一系列生理病理变化。
　　这些变化是患者心肌重构和心衰发生的重要原因。因此，如何预防、延缓和逆转心肌重构是心梗后心衰一个永恒的话题。
　　心梗后心衰药物治疗
　　作为治疗心衰的经典药物，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体抑制剂（MRA）和受体阻滞剂早前被称为心衰治疗金三角。那么这些药物在心梗后心衰患者中如何应用呢？
　　ACEI是心衰治疗中一个里程碑式的药物，如果心梗后第一个24h应用ACEI，能提高心梗生存率40；心梗后1日内开始应用MRA，获益具有时间依赖性；高剂量受体阻滞剂的心梗后心衰早期使用（24h内）是有害的，但是由于受体阻滞剂在心梗患者中的获益是经循证证据证实的，因此需要动态评估患者能否使用受体阻滞剂。
　　图2：ACEI、MRA和受体阻滞剂在心梗后心衰患者中的应用
　　近年来，随着医学进一步发展，缓解射血分数降低型心衰（HFrEF）的新基础治疗方案已得到大规模临床试验证实，即新四联（沙库巴曲缬沙坦受体阻滞剂MRASGLT2i）。
　　2020年，Lancet发表了一项随机对照研究（RCT），研究数据的交叉分析结果支持将上述四类药物联合使用作为新的标准治疗。
　　那么，心梗后心衰应当何时、如何使用这些新药，尤其是SGLT2i呢？
　　SGLT2i相关研究与临床治疗路径更改
　　SGLT2i之所以能成为心衰治疗的基石之一，与其循证医学证据有关。
　　图3：SGLT2i的循证医学证据
　　其中，非常重要的一项研究是DAPAHF研究。DAPAHF是一项HFrEF患者中实施的国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，在标准心衰治疗基础上确定达格列净对心血管死亡和心衰住院的疗效。
　　研究结果显示，在心衰标准治疗基础上，相比安慰剂，达格列净可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化风险。
　　2020年欧洲心脏病学会年会（ESC2020）上发表了另一项重要研究，EMPERORReduced试验，这项研究进一步证明了SGLT2i在稳定、更严重心衰人群中的获益。
　　研究结果显示，无论是否合并糖尿病，慢性HFrEF患者（NYHAIIIV级）在标准治疗基础上应用恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心衰住院风险。
　　2020年美国心脏协会（AHA）会议上发布了两项关于索格列净的大型临床试验结果，SCORED和SOLOISTWHF实验。
　　而在2021年美国心脏病学会科学年会（ACC。21）上，哈佛医学院DeepakL。Bhatt教授公布了对这两项研究的汇总分析结果，探讨了索格列净对包括射血分数保留型心衰（HFpEF）在内的全射血分数心衰患者的疗效。
　　结果显示，无论患者基线射血分数（EF）值如何，糖尿病合并心衰患者接受索格列净治疗916个月与安慰剂组相比，主要终点（心血管死亡或心衰住院紧急就诊）风险均显著降低。
　　基于这些循证证据，2021年上半年，心衰领域著名专家JohnJ。V。McMurry和MiltonPacker对过去一直沿用的五步心衰治疗临床路径提出了改进意见。
　　传统五步法需要时间较长，如果在开始下一个治疗前优先考虑滴定每种药物至目标剂量，那么可能需要6个月或以上才能用上所有推荐的治疗方法。
　　而研究已经证实，每种基础药物均能在开始治疗后30天内降低死亡率和并发症发生率，延迟治疗将导致不必要的住院和死亡。基于此，专家提出了一种新的基础治疗流程。
　　图4：新3步基础治疗流程
　　SGLT2i治疗心梗后心衰
　　郑杨教授表示，对于SGLT2i治疗心梗后心衰，目前无大型RCT研究结果支持。但基于SGLT2i在心衰领域的优异表现，有理由相信，未来有心梗后心衰患者因SGLT2i获益，也期待相关的临床循证证据。
　　2021年5月27日30日，
　　第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）
　　于线上线下同步召开。
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　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：GU
　　责任编辑：詹雨刘凤玲
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