个案报告糖尿病合并多种并发症患者照护一例

　　兰州瑞京糖尿病医院个案报告
　　医生：陶金一般信息
　　沈XX，女，65岁。
　　就诊日期：2020年12月15日
　　主诉：高血糖25年，下肢麻木5年，加重1周。现病史患者于25年前出现口干、多饮（每天饮水量约3000～4000ml），多尿，每天尿量2500～3000ml，尤以夜尿增多为著，乏力不适，在甘肃省中医院查空腹血糖9。5mmolL，餐后2小时血糖16。5mmolL，尿糖。无怕热、多汗、尿频、尿急，诊断为2型糖尿病，予饮食控制、运动，服消渴丸5粒3日、二甲双胍肠溶片0。25g3日治疗，偶测血糖控制在812mmolL。10年前在兰州市二院调整为诺和灵30R早18u晚12u餐前30分钟皮下注射治疗。6年前调整为诺和锐30早16u晚16u餐前皮下注射，诺和平12u睡前皮下注射治疗，空腹血糖控制在空腹67mmolL，餐后2小时血糖810mmolL。5年前出现双下肢麻木，无针刺痛、夜间静息痛。3年前我院调整为诺和平18u睡前、诺和锐早10u午8u晚8u，格华止0。5g3日治疗，血糖控制尚可，后出现严重恶心、纳差，停用格华止。1年前左股骨骨折后运动量减少，血糖升高，在我院调整为诺和锐30早20u午10u晚14u，二甲双胍缓释片0。5g3日，治疗血糖控制良好出院，后再次出现恶心、纳差，停用二甲双胍缓释片，自行调为诺和锐30早20u晚20u餐前皮下注射，诺和平18u睡前皮下注射治疗、格列美脲片（万苏平）午晚各2mg治疗，血糖控制不佳时加格华止0。5g3日治疗，再次出现恶心、纳差时停用格华止治疗。半年前在兰州糖尿病肾病专科医院调整为谷赖胰岛素早18u午18u晚18u餐前皮下注射、地特胰岛素28u睡前皮下注射治疗，血糖仍持续在1218mmolL，近期患者饮食控制不佳、运动量少，多次测血糖空腹1012mmolL，餐后2小时1518mmolL，经加强饮食控制、运动治疗，血糖无明显下降。1周前出现口干、多饮、多尿症状加重，多次测血糖空腹1012mmolL，餐后2小时血糖1520mmolL，并出现双下肢麻木症状加重，针刺痛，偶有夜间静息痛、间歇性跛行，为进一步诊治来我院，门诊以2型糖尿病伴慢性并发症收住我科。病程中患者精神尚可，夜间休息好，大便正常，体重无明显下降。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血；无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛。既往史有高血压8年，最高达180100mmHg，长期服用替米沙坦40mg1日治疗，血压控制在1201307080mmHg。有甲状腺功能减退26年，曾在兰大一院行甲状腺次全切除术治疗，长期服用优甲乐62。5ug1日治疗。无肝炎、结核、伤寒等急慢性传染病病史，2008年在兰州市二院行胆囊切除术。2012年发生右肋骨骨折，2015年发生左股骨骨折，2018年发生右桡骨骨折，2020年发生左胫骨骨折，长期服用补钙制品，无外伤、其他手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史
　　生长于原籍。无疫区及疫地久居史。无放射性物质接触史。生活中无特殊不良嗜好。月经史
　　15岁（25）（2840）52岁，量中等，色正常，无痛经史及产后大出血史。婚育史
　　25岁结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。家族史
　　父亲83岁去世，死因不详；母亲72岁因高血压并发症去世，兄妹7人，3兄3姐，二姐患糖尿病。体格检查
　　辅助检查
　　甲功五项、同型半胱氨酸
　　2017年甲功五项
　　临床诊断
　　1。2型糖尿病
　　糖尿病性周围神经病变
　　糖尿病周围血管病变
　　糖尿病肾病（GIAII期）
　　糖尿病视网膜病变（II期）
　　2。高血压病3级很高危
　　3。甲状腺功能减退症
　　4。甲状腺次全切除术后
　　5。甲状腺囊肿（左侧叶）
　　6。脂肪肝
　　7。胆囊切除术后状态
　　8。右肾囊肿
　　9。混合性高脂血症
　　10。高同型半胱氨酸血症治疗方案
　　1。降糖：速秀霖25早16u午10u晚14u餐前皮下注射，格华止0。5g3日，伏格列波糖分散片0。2mg3日，整体血糖偏高，于2020年12月20日调整胰岛素量为早20u午12u晚16u治疗。
　　2。降压、调脂：苯磺酸氨氯地平5mg2日，替米沙坦片40mg2日、辛伐他汀片10mg1睡前。
　　3。抗甲状腺：继续优甲乐62。5ug1日。
　　4。改善眼底微循环：羟苯磺酸钙分散片（恒恩）0。5g3日。
　　5。降同型半胱氨酸：叶酸片5mg3日。
　　6。营养神经、抗氧化：甲钴胺片0。5mg3日、维生素B1片10mg3日及静滴硫辛酸0。3g1日。
　　7。补钙：静滴0。9氯化钠注射液250ml葡萄糖酸钙注射液10ml。血糖监测
　　其他指标监测24小时尿蛋白定量0。23g24h。出院时复查尿常规GLU，PRO。血压波动在14080mmHg左右，心率波动在7580次之间。回诊情况
　　因服用格华止后患者恶心、纳差明显，再次停用格华止治疗，继续原胰岛素剂量及伏格列波糖治疗，血糖控制在空腹68mmolL之间，餐后2小时血糖810mmolL之间。问题讨论该患者肥胖，高血压、血脂异常，胰岛功能测定示有胰岛素抵抗，胰岛素强化治疗时血糖控制不佳，多次加用双胍类药物后因胃肠道反应重停用，因有骨折病史TZD类禁用，SGLT2抑制剂类也有发生骨折风险，该患者治疗方案如何调整能最优化？患者骨钙正常，平时服用补钙制品，多次发生骨折，如何预防再次出现骨折？
　　专家点评
　　（1）试用不同厂家、不同规格的二甲双胍，如经济允许加DPP4抑制剂。
　　（2）完善引起骨折原因的检查项目，明确骨折原因对症治疗。
　　（3）完善甲状腺功能血磷、PTH、甲状腺抗体的检查。
　　护理卫教
　　卫教师：刘晓娟卫教指令
　　卫教重点高、低血糖的症状及处理方法胰岛素注射的技巧学习运动指导定期复查
　　（一）高、低血糖的症状及处理方法
　　1高血糖的表现
　　2出现高血糖，怎么办？
　　3低血糖的表现
　　4出现低血糖，怎么办？
　　（二）胰岛素注射的技巧学习注射部位的轮换：左边一周（一次），右边一周（一次）。消毒剂：75酒精胰岛素的保存：正在使用的室温不超过30保存，未开封的28冰箱冷藏。注射针头的更换：一针一换
　　（三）运动指导运动的重要性根据医生指导进行运动根据患者的自身情况制定运动计划（如：慢走、打太极、做足部操等）建议在家属的陪同下进行避免剧烈及高强度运动，特殊天气时减少外出活动，预防骨折的发生。
　　（四）定期复查
　　回诊1
　　回诊2
　　卫教前后的行为改变
　　问题讨论对于该患者的运动，如何指导可以减少骨折的风险？
　　专家点评
　　（1）在护理卫教过程对患者平衡力的锻炼应该更加注重、明确。
　　（2）钙的补充：应指导患者多是含钙高的食物，并且室外晒太阳。
　　（3）对于该患者骨折的的次数和频率应该做出相应的随访数据，并做出报告。
　　（4）提高蛋白，钠摄取的多会影响钙吸收，所以应告知患者注意钠的摄取量。
　　（5）提醒患者桌椅木器的摆放、灯光都会影响患者摔倒。
　　（6）对家属也应着重进行卫教。该患者易骨折，所以在外出活动或者室内活动时家属应该陪同，防止意外跌倒引起的骨折。
　　（7）告知并督促患者肾小球滤过率的复查情况。
　　营养卫教
　　营养师：侯琼营养评估
　　膳食调查
　　实际与建议摄取量的对比
　　营养诊断蛋白质摄入过多体重肥胖油脂摄入过多膳食纤维摄入过少卫教内容患者多次出现骨折，建议选用含钙较高的食物，适当增加钙剂。肾病饮食（蛋白质的摄入）体重管理油脂摄入过多增加膳食纤维（蔬菜、水果）高血压饮食
　　出院回访
　　专家点评
　　（1）试用不同厂家、不同规格的二甲双胍，如经济允许加DPP4抑制剂。
　　（2）在补钙的同时注意维生素D的补充，多晒太阳。
　　（3）可以适当的提高蛋白质的摄入，可以从0。8gkg提高到0。9gkg。
　　（4）患者肥胖，血脂高，建议油脂摄入控制在25g以下，蔬菜量可以适当增加，烹调方式采取蒸、煮、炖、白灼等。