怪病用常方，龙胆泻肝汤治疗夜间红汗医案一则

　　患者丁某，男性，71岁，2019年10月7日首诊。
　　喉间痰多色黄呛咳，口渴，饮水正常，夜间时有盗汗，汗质黏腻色红染衣，以右侧肩背部为主（右侧肩背部2018年7月曾患带状疱疹，经口服抗病毒药物及外用涂剂治疗2月余好转，现无皮损）而左侧肩背部无汗。舌淡红，苔黄腻，脉细弦滑。有膀胱癌手术史。
　　诊断：咳嗽痰热内扰；治拟清热化痰为主，温胆汤加味：半夏，陈皮，茯苓，竹茹，枳实，厚朴，胆南星，糯稻根，瘪桃干，生地，丹皮，侧柏叶，14剂。
　　诊疗时笔者均在侧旁抄方。因红汗在古代文献中虽有提到，但我们并未在临床遭遇过。据患者家属讲，患者所出红汗染衣难以洗净。蒋师遂要求患者下次来诊时将难以洗净的红汗所染之衣带来一瞧。
　　二诊（10月21日）：患者家属带来了红汗所染之棉毛衫，见白色棉毛衫的衣领、肩袖等处皆染红色，虽经洗涤犹存。服上药后，喉痰明显减少，盗汗亦有减少，汗液变稀，汗液仍呈红色，随盗汗减少而红色变浅，口臭，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。
　　辨以肝胆湿热证，治拟清肝泄热，化湿止汗，龙胆泻肝汤化裁：龙胆草，山栀，黄芩，柴胡，生地，当归，泽泻，车前子（包煎），糯稻根，瘪桃干，14剂。
　　三诊（11月4日）：盗汗止而红汗亦消。轻度腹泻，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。
　　诊断：湿热未尽，脾胃亏虚；四妙散加味：苍术，白术，黄柏，薏苡仁，川牛膝，茯苓，山药，生黄芪，焦三仙，麦冬，五味子，佩兰，14剂。服上方后泻止，红汗未现，患者家属讲再无染衣现象。
　　按：本案有二点值得讨论：一是盗汗的病机及治法，二是红汗的机理及治则。盗汗的病机
　　《诸病源候论虚劳病诸候上虚劳盗汗候》云：盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致。
　　而李东垣创制当归六黄汤治疗阴虚火旺之盗汗，被奉为盗汗之圣药。
　　明清医家认识到湿热亦可致盗汗，如张景岳提出湿气乘脾者，亦能作汗，但他仍认为治当去其火而湿自清。
　　清代高世栻《伤寒大白盗汗》对湿热盗汗的病机和治法提出了独特见解：欲眠睡，合目则盗汗，此热在胆也，用小柴胡汤、泻心汤。今余推展清胆汤（柴胡、黄芩、竹茹、浓朴、广皮、甘草）重加柴胡、黄芩，互注合病，互参看。并提出了清胆汤加减治法：合目则汗，胆经火旺，故用此方。若左寸脉大，是胆涎沃心，《家秘》加陈胆星、川黄连；兼小便不利，合导赤各半汤；左关数大，合龙胆泻肝汤，加归、芍、山栀、牡丹皮。
　　蒋师治疗本案盗汗采用了类似高世栻的方法，所用处方即主要为温胆汤和龙胆泻肝汤，取得了满意的效果。由此可见，肝胆湿热或痰湿内蕴确系盗汗病机之一，因受现今教科书的局限性影响，这一盗汗病机易为临床医生所忽视。红汗的机理
　　现代医学将血汗症定义为血液或血液色素混在汗液内而随着汗液排出，可见于血液病或感染性疾病。汗液隐血试验可呈阳性。
　　但在中医学看来，红汗为色汗症之一而已。《杂病源流犀烛诸血源流》云：血汗者，或有病，或无病；汗出而色红染衣，亦谓之红汗。
　　色汗症是指由于各种原因导致的汗液被着色，尤以黄色汗液多见。目前色汗症的病因尚不明确，可能与汗腺产色素细菌、药物、食物及特殊疾病有关。
　　本案盗汗的独特之处在于汗色红赤，而且盗汗侧恰为患者所发带状疱疹部位，红汗与带状疱疹（后遗症）究竟是什么关系？
　　红汗是否是由于带状疱疹病毒感染影响了汗腺的功能？
　　红汗抑或是带状疱疹病毒感染汗腺的病理产物？
　　有较多文献证明龙胆泻肝汤治疗带状疱疹有效、治疗黄汗等色汗症也有效。本案龙胆泻肝汤治疗红汗有效是否可能与该方有抑制汗腺产（红）色素细菌有关？
　　以上疑问目前均无法定论。姑记而录之，待这方面资料积累到一定程度，有朝一日将会彻底搞清楚。
　　医师手札
　　蒋健，字奕安，号石羽全人，上海市名中医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
　　（整理：上海中医药大学附属曙光医院顾志坚，为上海市名中医工作室师承学员）
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