中国失能老人面临问题和解决之道

　　中国是世界上失能老年人口最多的国家，目前也是世界上唯一一个失能老年人口超过1000万的国家。2007年底，全国城乡失能老年人口为1350万，几乎相当于3个挪威的总人口。如果加上生活半自理老年人，大约3500万人，几乎相当于5个瑞士的总人口，已经凸显成为一个严峻的社会问题。据预测，到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2007年增长61；2051年人口老龄化高峰将达到3850万人，是2006年失能老年总人口的约3倍，比2005年加拿大全国的总人口还多出600万人，相当于2005年荷兰总人口的2。34倍。未来的挑战已成定局。
　　失能老年人牵动千家万户
　　一人卧床全家忙。一旦家里有个生活不能自理或者失能的老父（母），不仅子女的工作、学习会受到深刻影响，而且整个大家庭的生活方式、生活节奏都会彻底改变，主要照料者可能会心力交瘁，甚至积劳成疾。如果只是一个家庭遇到这种情况，这充其量只是个人烦恼，或者家庭烦恼。但这种家庭如果多了，这无疑就是一个严峻的社会问题了。2007年底，中国大陆1350万迫切需要长期照料的失能老年人的影响面涉及约5000万户家庭、近1亿亲属。目前的老年人大多有多个子女，等到独生子女一代进入晚年，失能老年人的长期照料问题将更为严峻。
　　失能老年人是指生活完全不能自理，必须依赖他人照料的老年人。长期照料（LongtermCare，LTC）是舶来品，一般是指为失能人群提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性服务。在发达国家，长期照料服务体系是其公共服务的重要制度安排。
　　无疾而终是人类的亘古梦想。晚年失能乃老年人之大不幸，青山不在，独立丧失、依赖他人，尊严受损。老年人失能也是家庭之大不幸，影响深刻，首先是家庭人力资本的消耗。由于照料失能老年人，子女们特别是家庭中的妇女很难选择就业，不仅家庭收入的来源会减少，子女们也失去发展的机会，人力资本或者生产力被束缚在对失能老年人的照料服务上。其次是消费家庭的财力。家庭必须支付失能老年人所发生的一切费用。根据美国的经验，长期照料会消耗整个家庭的财力资源，甚至会导致家庭财力危机。目前，中国城乡老年人因病致贫的现象早已出现，而且有进一步增多的趋势。实际上，这些因病致贫中，失能是其中的重要形式。许多老年人家庭的贫困表面上是因病致贫，而实质上是因失能致贫。可以预计，随着人口老龄化特别是高龄化的快速发展，继因教致贫、因病致贫之后，因失能致贫将是新的贫困化的形式。最后是家庭成员的身心健康。照料失能老年人是高强度劳动，会消耗家庭成员的绝大部分体力和精力，同时会给家庭成员造成心理疾病，子女不堪重负。
　　农村是失能老年人的重灾区
　　相对于城镇来说，中国农村的失能老年人问题更加突出。2007年底，中国农村失能老年人840万，比城镇690万多150万。农村不仅没有养老、医疗保险制度，面向失能老年人的社会服务还是空白，只能依靠家庭和子女。家庭养老是中国农村传统的养老模式，养儿防老说穿了，最根本的就是在自己失能之后有人能够照料。但是，大量劳动力外出，农村养老人力资源流失，农村家庭养老功能严重弱化。对于中西部贫困家庭来说，失能老年人几乎就是风烛残年的等死队。
　　失能老年人是对社会良知的深刻考验
　　失能是老年人个人晚年生活的自然现象，得不到照料则是老年人及其家庭的悲剧，而庞大失能老年人得不到照料则是社会的灾难。在老龄社会条件下，如何对待失能老年人，这是标志社会文明进步的重要尺度。近几年见诸报端的老年人死在家里几个月无人知晓的丑恶现象，绝大多数都是失能老年人。中国是拥有敬老、爱老、助老优良传统的国家，儒家文化教化了两千多年。在经济全球化、市场化的影响下，中国的传统文化受到现代西方文化的深刻冲击。人们在中国传统文化和西方现代文化的冲突中，大多选择了强调青少年、淡漠老年人的价值观，从而加深了不平等的年龄文化价值观念，甚至形成严重的文化心理扭曲、伦理道德失衡现象。在这种背景下，随着失能老年人这一最弱势群体的大量增多，他们的长期照料问题日益凸显，我们的社会应当如何应对？这将是对我们这个社会的良知的深刻考验，也是对千家万户道德伦理的深刻考验，同时也是对坚持以人为本、重视民生的各级政府的深刻考验。
　　中国的长期照料服务严重缺失
　　中国是未富先老的国家，人口老龄化超前于现代化，失能老年人口的迅速增长始料不及，相应的服务跟不上就是自然的事情。首先是机构服务床位严重不足。2007年，中国1350万失能老年人所需要的机构服务床位按最保守口径计算约为565万张，但实际供给只有不到173万张，供给缺口为392万张，供需矛盾十分尖锐。须知，目前的这173万张服务床位是共和国自成立以来近60年的努力，而且其中大多数还不能提供规范的长期照料服务。因此，供给缺口远比理论上要大得多。其次是没有长期照料服务费用。发达国家除了养老、医疗服务保险之外，还有一项长期照料保险（包括商业保险或社会保险），以解决长期照料服务费用问题。中国养老、医疗保险制度还不完善，农村尚不在其列。即便就城市来看，失能老年人只有退休金、大病的医疗费用报销制度，长期照料服务费用的制度安排几乎是空白，农村则几乎是三项空白。三是现有社区服务没有提供长期照料服务的功能，失能老年人大多完全依靠家庭，子女不堪重负。四是市场上的民办为老服务机构，但大多数老年人承受不了，每个月600元即每年7200元的长期照料服务价格，这不是普通老年人能够承受的。总体来说，目前，中国的长期照料服务发展尚处于起步阶段，存在许多空白。全社会防范老年期失能的风险意识淡薄，长期照料服务设施和服务机构发展严重滞后，长期照料服务费用缺乏制度性保障，长期照料服务体系建设还没有摆上政府工作的重要议事日程。在人口老龄化特别是高龄化快速发展的背景下，中国失能老年人的长期照料服务压力更加突出。因此，如何在不断完善养老、医疗保险制度的同时，加快建立符合中国国情的城镇长期照料服务体系的步伐，为失能老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等服务，就成为摆在我们面前的一个刻不容缓的重要课题。
　　发达国家的经验是什么
　　发达国家都已经进入了老龄社会，失能老年人的长期照料服务问题十分严峻。经过20多年的努力，发达国家普遍认识到，应当把没有治疗价值、针对因慢性病等退行性疾病的失能老年人提供服务的长期照料服务体系从针对治疗疾病的医疗保险体系中分离出来，否则，没有治疗价值的失能老年人住院治疗，将会对医疗保险体系形成威胁。实际上，德国、日本之所以建立长期照料社会保险制度，根本原因就在于，之前没有把两者分离开来，结果造成医疗保险体系严重赤字，几乎发展到崩溃的边缘。因此，为了解决这一问题，发达国家的经验是建立独立于医疗保险体系的长期照料服务体系，包括：一是适度发展为老社会服务机构，这是长期照料服务体系的载体；二是建立长期照料保险制度，例如德国和日本运用社会保险模式建立了长期照料服务社会保险，美国运用商业保险模式建立了长期照料商业保险，同时，政府承担的失能老年人的部分长期照料服务费用。这是从制度上解决失能老年人的长期照料服务费用问题；三是健全长期照料服务标准和服务规范；四是建立相应的管理和监督机构。总体看，发达国家特别是德国、日本和美国已经初步建立起以长期照料保险为核心、服务机构为主体、服务标准和规范为准绳、辅之以家庭成员、社会工作者和志愿者积极参与的长期照料服务体系，并逐渐成为人类个体生命周期中的最后一道安全网，也成为整个社会保障体系的最后一道防线。
　　从人类个体生命周期来看，经过几千年的努力，人类已经建立了一系列的制度安排，以便应对人类个体生命周期不同阶段的生命事件。例如产前服务制度、婴幼儿服务制度、教育制度、就业制度、养老保险制度、医疗保险制度等，但在高龄阶段即个体生命的终端，失能忧患具有普遍性，临终则是人类个体的必经阶段，如果没有长期照料服务体系，这一阶段将是一个空白，意味着人类对生命周期终端没有制度安排。正是在这个意义上，长期照料服务体系是人类个体生命周期中的最后一道安全网，并和养老保险制度、医疗保险制度共同成为个体生命周期中老年阶段的三项基本制度安排，或三张安全网。至此，人类应对各个生命阶段生命事件的制度安排就相对比较完善。
　　构建长期照料服务体系是根本出路
　　中国已经处于老龄社会，同时，又是世界上失能老年人口最多的国家。如何解决这一问题？近几年来，国内学界和有关部门提出，应当大力发展居家养老服务，让老年人尽可能长时间地居住在家，颐养天年。但是，对于失能老年人来说，居家养老几乎没有可行性：一是失能老年人需要24小时服务，家庭成员做不到，未来421家庭结构下更不可能；二是雇佣家政服务人员（保姆）缺乏专业性，失能老年人得不到应有的规范服务，而且成本比入住机构价格高，目前保姆的价格普遍高于为老社会服务机构的入住价格；三是家庭不具备长期照料的设施、设备和条件要求；四是居家养老服务规模不经济。可见，居家养老只适合于健康老年人，而不符合失能老年人的需要。那么，如何从制度解决这一问题，根本出路就是建立符合我国国情的长期照料服务体系。主要包括：建立相应的管理和监督机构，负责统筹规划和指导长期照料服务事业的发展；尽快开展政府扶持下的长期照料商业保险；探索建立长期照料社会保险；鼓励社会力量大力兴办为老社会服务机构，为失能老年人提供专业化、规范化的长期照料服务服务。这样，不仅可以保障失能老年人的生活质量和生命尊严，而且，可以解放生产力，广泛吸纳就业，缓解就业压力，是有利于老年人、有利于子女和家庭、有利于社会的正确选择。
　　长期照料服务体系是惠及每一个社会成员的重大民生工程
　　表面上看，世界上只有两种人，一种是老年人，另一种是非老年人；但仔细考量，世界上其实只有一种人，那就是老年人，除非他或她不幸活不到老年。长期照料服务体系的主要功能是为失能老年人提供服务。但从人类个体生命周期的角度说，长期照料服务体系是为了应对每一个生命个体在老年阶段可能发生的失能风险而构筑的安全网。因此，长期照料服务体系是可以解除每一个人后顾之忧的最后一道安全网。换言之，长期照料服务体系不仅仅是老年人的事情，而是涉及每一个社会成员的重大民生工程。
　　失能忧患是人类个体共同的忧患，善终是人类普遍的价值观念和共同理想，是人类普遍长寿以后的新生需要。长期照料服务体系不仅仅是提供服务，而是涉及到生命价值和尊严等人类社会生活深层次需要的重要社会现象。在老龄社会条件下，正像联合国所要求的那样，各个国家和政府应当按照老龄社会的要求，从国家战略的高度调整公共服务，强化社会管理、发展资本经济、健全民主政治、弘扬善终文化，构筑健全的长期照料服务体系，实现人人晚年有尊严的目标。历史将表明，它的成熟将是人类进入老龄社会条件下达到新的文明高度和取得新的进步的重要标志，它的建立将使所有人类生命个体的晚年生活在养老保险体系、医疗保险体系这两张安全网的基础上构筑起新的安全网，并将和养老保险体系、医疗保险体系一起共同构成从根本上应对老龄社会挑战的三项基本制度安排。
　　长期照料服务既是重大的民生问题，也是重大的民死问题
　　进入老龄社会以后，人类应当如何从文化上应对？余寿不断延长以后，漫长的晚年生活应当如何度过？面临失能风险人类应当如何面对？人类自从诞生以来忙于解答如何生这个问题，对于死，我们还没有丰富的文化。换句话说，我们更多关注如何生，直到现在还没有学会如何死。也许，宗教是从文化上面对死亡的一个重要选择。但对于世俗的众生来说，更现实的途径就是构筑最后一道安全网。从某种意义上说，民生是当代政治发展中的一个重要课题，但从哲学意义上说，生与死是统一的，不可分割。换句话说，民生和民死是一对矛盾，在处理民生问题的同时不能忘记民死问题。应当说，失能和长期照料问题是民死的重要内容。因此，如何构建长期照料这张安全网？人类应当从文化价值观念上树立正确的民死观，并有所作为。在推行计划生育基本国策的时候，我们非常重视优生的问题。现在，在人口老龄化日益严峻的情况下，优死问题的重要性日益凸显。也许，这正是通向构建适合老龄社会要求的文化的一个重要入口。
　　实施积极老化的基本国策
　　预防胜于治疗。构建长期照料服务体系是解决失能老年人问题的出路，但这是被动的政策理念。随着老年人口规模特别是失能老年人口规模的迅速增长，必将给任何国家或地区的医疗和照料服务资源带来巨大的压力。对此，2002年，在第二次世界老龄大会上，联合国把积极老化（activeaging）确定为应对人口老龄化挑战的国际战略。中国目前还属于低收入国家，应对老年人口规模特别是失能老年人口规模迅速增长的各种能力还很不够，如何应对，中国必须算大账，应当考虑低成本。在低成本应对人口老龄化的选择上，最有效的途径就是全民改变不良生活方式，走积极老龄化的道路，把疾病、失能等耗费医疗和照料服务资源的压力降低到最低点。同时，还可以大幅提高全民的生活水平和生活质量，对于经济社会发展具有十分积极的意义。因此，在全面推动建立长期照料服务体系的同时，实施积极老化的基本国策，这是在现代高风险社会条件下全民应对失能风险的根本。从全局来说，除了大力发展经济外，把积极老化作为一项基本国策，这也是中国这个低收入国家低成本应对人口老龄化挑战的基本战略。
　　积极老化（activeaging）是国际卫生组织提出的应对人口老龄化的战略，是指在人的一生中都要预防疾病和促进健康，实现让尽可能多的人尽可能长时间地尽可能好的生活质量的目标。
　　关爱失能老人
　　从2030年开始，中国将进入人口老龄化各种矛盾的全面爆发期，失能老年人的迅速增长是其中最难解决的一个问题。如何在2030年以前，在健全和完善养老、医疗保险制度的同时，初步建立起长期照料服务体系，这是应对人口老龄化挑战的重要战略举措。屈指算来，中国的准备期只有不到22年，时间十分紧迫，需要引起社会各方面的高度关注。
　　根据预测和测算，2051年是中国人口老龄化高峰的时候，所需要的长期照料服务床位大约是3850万张，如果全部床位一字排开相当于绕赤道19圈还多，而目前我们的服务床位供给只有157万张。这样巨量的服务床位缺口换算成资金，大约为6000亿元，相当于2006年全年社会福利彩票收益金174亿元的约35倍，资金缺口十分巨大。如果加上制度建设成本，例如长期照料服务商业保险和社会保险的制度建设，压力将更加突出。中国没有别的选择，面对人口老龄化过程中失能老年人口这个洪峰的严峻挑战，中国只能从当下着手，急起直追，加快养老、医疗和长期照料三个社会安全网的建设，方可为平稳应对重度人口老龄化平台期奠定坚实的基础。