【每日一诵】伤寒论第242条

　　第242条
　　病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
　　导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
　　金成无己《注解伤寒论》
　　小便利，则大便硬；此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易。胃热者，发热，喘冒无时及嗜卧也；此燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也，与大承气汤以下燥屎。
　　清吴谦《医宗金鉴》
　　【注】
　　阳明病之人，小便自利，大便当硬，小便不利，大便不硬，是知硬不硬，不在热不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热者热入里也，喘者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆一派热结便之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也。
　　【集注】
　　王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？乍难乍易故也。
　　林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、屎定，始可攻之常法拘哉！
　　汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无已云：小便利则大便硬，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也，不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜大承气汤。
　　清柯琴《伤寒来苏集》
　　小便不利，故大便有乍易。津液不得还入胃中，故喘冒不得卧。时有微热，即是潮热。
　　清黄元御《伤寒悬解》
　　土燥水枯，则小便不利。气有通塞，则大便乍难乍易。胃热内燔，则肌表时有微热。胃气郁遏，则喘阻昏冒，不得寝卧。此有燥屎堵塞之故也。《素问腹中论》：不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其脉亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。
　　清曹颖甫《伤寒发微》
　　张隐庵谓此承上文大下后亡津液而言，是也。津液经硝、黄攻下，水液从大便而出，故小便不利。津液既涸，肠中淋巴微管中乳糜不足，故大便乍难，小溲不利。上焦津液，当还入胃中，下溉大小肠，故大便有时而乍易。设有时微热，而不见喘冒不能卧诸证，则下后虚烦，心中懊憹者，不过栀子豆豉汤证，肠中决无燥屎。惟中脘停滞，吸入之气必促，空气与里热相薄，则病喘冒。阳明者，热甚而目不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部，故目张而不得眠，与少阴证但欲寐相反，水幽而火明也。此正不待腹中满痛，已可决为当下之证，故亦宜大承气汤。
　　刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
　　这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。
　　我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。大便乍难乍易，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。时有微热，有时候有点儿轻微的发烧，是有燥屎，可以下，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在病人小便不利，这个能下吗？喘冒不能卧者，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们有燥屎也，应该以大承气汤下之。
　　怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在大便乍难乍易之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。有燥屎也，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。
　　另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个乍易就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以燥热逼迫津液作注解。所以解释大便乍难乍易有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。
　　这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。时有微热，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。喘冒不得卧，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，宜大承气汤。
　　看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。
　　从第238条到第242条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。
　　胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
　　所以这个地方非常的好，这个燥屎的各种症候，它给你列在这里，燥屎不是一个症候而已。
　　病人小便不利，这个小便不利啊，说明它是水谷不别，水分它要走大肠的，一般来说都应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。可它反而乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。由于这个水在肠子里头，而反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。
　　那么下面看看它的症候。虽然时有微热，这个微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的。但是喘冒不能卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当得凶猛，这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它在这个外边它才不显，它结于里而往上攻，这个也不可轻视，宜大承气汤。
　　这个喘不是在表的那个喘了，所以它这个是热往上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的症候，所以就得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害的药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么它这几段都是，那么有什么情形下来用呢，就是上面说的这些全是。
　　子恒试注
　　病人小便不利，大便有时困难有时容易，时常出现微微发热，伴有喘息眩冒，甚至不能平卧，是阳明有燥屎在内。阳明燥热伤及津液，故见小便不利。燥屎阻于肠中，所以大便难，但气有暂通之时，所以乍难乍易。下焦腑实不通，影响气机通降，中上二焦气机亦不通畅，故见喘息，眩冒，甚至不能平卧，平卧后，气机逆上而行，喘冒必然加重。微热而不恶寒，是阳明经热在表的表现。以上症状，究其原因是胃肠之中存有燥屎，适宜使用大承气汤攻下。
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　　版权说明
　　版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
　　前文提要
　　第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
　　第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
　　第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
　　第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
　　第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
　　第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
　　第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
　　第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
　　第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
　　第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
　　第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
　　第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
　　第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
　　第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
　　第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
　　第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
　　第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
　　第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
　　第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
　　第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
　　自我测验
　　第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
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