体位（不同体位会影响心律失常）

　　头晕眩晕是门诊常见疾病，由于疾病种类繁多，症状相似，易混淆，鉴别困难，精准诊断是有效治疗的前提，合理用药是治疗效果的保障。
　　本期文章，让我们一起来看看头晕眩晕的诊断、鉴别诊断、用药方案。
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　　头晕眩晕的诊断与鉴别诊断
　　2009年Brny协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分4类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。
　　前庭症状国际分类目录
　　眩晕（vertigo）：指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕。
　　头晕（dizziness）：指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕。
　　头晕眩晕的诊断
　　头晕眩晕的病因复杂，诊断涉及多个学科，但作为一种常见临床症状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则在详细的病史询问、体格检查之后，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断。
　　急诊室头晕眩晕的诊断流程
　　在头晕眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所致的恶性中枢性眩晕疾病，因此，需要注意以下提示中枢病变的体征：意识障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍。当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。一定注意检查头晕眩晕患者的听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专项检查，尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。
　　头晕眩晕诊断中，病史问诊尤为重要。详细全面的病史采集能够为头晕眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据，7080的眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。推荐以发病形式和持续时间为切入点进行问诊，对快速缩小诊断和鉴别诊断范围有一定的帮助作用。
　　1。通过问诊优先明确：头晕眩晕的发作形式：如急性持续性、反复发作性或慢性持续性；眩晕持续时间：数秒钟、数分钟、数小时或数天。通过这2个问题将患者的临床表现首先纳入急性持续性头晕眩晕、反复发作性头晕眩晕或慢性持续性头晕眩晕的诊断思路中。
　　2。根据晕的性质、诱发加重方式和伴随症状等，尤其肢体运动或感觉异常、言语表达异常、站立或步态不稳、视物模糊或成双、听力下降等主诉，进一步鉴别病变部位可能位于前庭周围器官（如半规管或耳石器）、前庭中枢系统（如脑干、小脑）或非前庭系统。
　　3。一些诊断陷阱需高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。
　　以不同发作形式和病变部位为依据分类的头晕眩晕常见病因见下表（表1），结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有一定提示作用。
　　表1以不同发作形式和病变部位为分类依据的头晕眩晕常见病因
　　注：非前庭系统疾病导致的反复发作性症状多以头晕为主，很少为旋转性眩晕
　　头晕眩晕的鉴别诊断
　　1。常见的急性持续性头晕眩晕、发作性头晕眩晕和慢性持续性头晕眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项见下表（表2、表3、表4）。
　　表2常见急性持续性头晕眩晕疾病临床特征
　　表3常见发作性头晕眩晕疾病临床特征
　　表4常见慢性持续性头晕眩晕疾病临床特征
　　2。其他原因的头晕眩晕疾病包括：颈源性头晕、药物引起的头晕眩晕，以及病因不明的头晕眩晕疾病。
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　　头晕眩晕的药物治疗，指南推荐总结
　　头晕眩晕是常见的临床症状，病因复杂，诊疗涉及多个学科。由于头晕眩晕病因不同，针对病因的治疗需参照各疾病诊疗指南。眩晕发作期可使用对症药物治疗，如前庭抑制剂（抗组胺类、苯二氮卓类、抗胆碱能类）可有效控制眩晕急性发作，但原则上使用时间不超过72h。
　　此外，前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。如条件允许，建议突发性聋和梅尼埃病转诊耳鼻喉科或上级医院进一步治疗。
　　对良性阵发性位置性眩晕（BPPV），应重视手法复位，复位时根据不同半规管类型选择相应的方法。脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗。
　　《头晕眩晕基层诊疗指南（2019年）》对于眩晕急性期或发作期的药物治疗推荐如下。
　　前庭抑制剂
　　如抗组胺类、苯二氮卓类或抗胆碱能类等药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用72h。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。
　　1。抗组胺抗胆碱能药物
　　（1）苯海拉明
　　剂量及用法：25mg，23次d，口服；20mg，12次d，深部肌内注射。常见不良反应：嗜睡、头晕、头痛、口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、倦乏、共济失调、肌张力障碍等。禁忌证与注意事项：新生儿、早产儿禁用；重症肌无力、闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用。
　　（2）茶苯海明
　　剂量及用法：2550mg口服。常见不良反应：嗜睡、头晕、药疹，长期使用可引起造血系统的疾病。禁忌证与注意事项：新生儿及早产儿禁用；用药期间不宜驾驶车辆及从事有危险的机器操作；孕妇禁用。
　　2。苯二氮卓类（GABA激动剂）
　　（1）地西泮
　　剂量及用法：抗焦虑：2。510mg，24次d口服；镇静：2。55mg，3次d，口服；催眠：510mg睡前服；镇静或催眠：开始10mg，以后按需每隔34h加510mg肌内或静脉注射，24h总量4050mg为限。常见不良反应：嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。禁忌证与注意事项：孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用；严重肝功能、呼吸功能肺功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力、急性闭角型青光眼等患者慎用。
　　（2）劳拉西泮
　　剂量及用法：抗焦虑：0。51mg，23次d，口服；镇静催眠：24mg睡前口服。常见不良反应：镇静、眩晕、乏力、步态不稳、疲劳、嗜睡、遗忘、精神错乱、定向力障碍、抑郁等。禁忌证与注意事项：急性闭角型青光眼禁用。
　　3。D2受体拮抗剂：甲氧氯普胺
　　剂量及用法：510mg，3次d，口服，成人总剂量0。5mgkg1d1；1020mg静脉、肌内注射。常见不良反应：昏睡、烦躁不安、倦怠无力；注射给药可引起直立性低血压；乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、易激动、肌张力障碍，长期使用会引发帕金森综合征和迟发性运动障碍。禁忌证与注意事项：癫痫患者、胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、进行放疗或化疗的乳腺癌患者、抗精神病药致迟发性运动功能障碍者。
　　4。吩噻嗪类：异丙嗪
　　剂量及用法：抗眩晕、止吐（成人常用量）：12。525mg，23次d，口服；每次12。525mg肌内注射，必要时每4h重复1次。镇静催眠：2550mg次，肌内注射。常见不良反应：嗜睡、反应迟钝、眩晕及低血压；视物模糊或轻度色盲；头晕、口干、心率加快或减慢、白细胞计数减少；增加皮肤的光敏性。禁忌证与注意事项：早产儿、新生儿禁用；老年人、闭角型青光眼及前列腺肥大者慎用。
　　糖皮质激素
　　前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。
　　对症支持治疗
　　眩晕急性发作持续时间较长且伴有严重恶心呕吐者，应予止吐剂等药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；补液支持治疗。
　　改善微循环药物
　　突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂等药物。
　　《眩晕急诊诊断与治疗指南（2021年）》指出，对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂（推荐强度B；证据等级）控制眩晕症状（原则上使用不超过72h），必要时可以止吐治疗（推荐强度A；证据等级）。常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等（见表1）。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物如天麻素、银杏叶制剂、倍他司汀等（推荐强度B；证据等级）。
　　表1常用药物
　　中枢性眩晕
　　1。急性脑血管病
　　对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施，失去血管再通机会者可按TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。
　　对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。
　　2。前庭性偏头痛：主要给予止痛、止吐等对症处理。
　　3。中枢神经系统脱髓鞘疾病：给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。
　　4。中枢神经系统感染：在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压等对症支持治疗。
　　5。第四脑室以及小脑占位性病变：这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。
　　表2急诊中枢性眩晕及主要治疗
　　全身疾患导致的头晕
　　导致头晕的全身性因素涉及多系统，例如水电解质平衡紊乱、心血管疾病（如体位性低血压、心律失常、心力衰竭等）、内分泌疾病（如低血糖、甲状腺功能亢进或减退）、血液系统疾病（如贫血等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮等）以及药物中毒等，应根据患者具体情况给予对症处理，同时请相关科室会诊。
　　周围性眩晕
　　表3急诊常见外周性性眩晕的主要治疗方案
　　精神心理性眩晕
　　精神心理性眩晕可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍，可予阿普唑仑、劳拉西泮等。
　　参考资料：
　　〔1〕头晕眩晕基层诊疗指南（2019年）〔J〕。中华全科医师杂志，2020，19（3）：201209。
　　〔2〕眩晕急诊诊断与治疗指南（2021年）〔J〕。中华急诊医学杂志，2021，30（4）：402406。
　　〔3〕鞠奕，赵性泉。更新头晕眩晕理念，厘清诊疗思路〔J〕。中华全科医师杂志，2020，19（3）：198200。
　　本文来源：神经时讯