方黄芩加半夏生姜汤

　　大家周末好！此次芦根君给大家带来的方子是黄芩加半夏生姜汤。
　　此前芦根君已经撰写过的文稿（点击蓝色字体穿越），而这次的方子则是在黄芩汤基础上的一个延伸，虽然说只是在原方加入了半夏、生姜两味药物，但是它背后所反映的病证却有了很大改变。下面就看看这首方子：
　　《伤寒》第172：太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
　　《金匮》呕吐哕下利篇11：干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
　　黄芩三两白芍二两大枣十二枚甘草二两炙半夏半升生姜一两半（一方三两）
　　（《金匮》条文中黄芩加半夏生姜汤中生姜的用量是三两）
　　但经过芦根君检索发现，宋本《金匮》里面“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”这一条条文并没有出现在《唐本》、《脉经》等医书里面。而《唐本》、《玉函经》里面相关条文的黄芩加半夏生姜汤中生姜的量都是一两半。所以我们暂且认为生姜用量是一两半。
　　“呕”“干呕”，前者指呕而有声有物，后者指的是有呕的动作和声音但是无物呕出，在唐以后人们也将干呕和哕同等起来，但在先秦，哕和干呕并不等同，所以在阅读的时候需要区分。这里的“呕”和“干呕”我们都保留，下面会分析其病机。
　　从172条条文的前后对应，可以认为“下利”对应黄芩汤，“呕恶”（包括呕和干呕，下同）就用生姜半夏也就是小半夏汤来对治。但其实并不能这样简单地对应，因为两者中的任一方都是可以互相加重的。
　　单从黄芩汤来看“下利”，可以是因为里热迫津外泻导致的下利，也或者是芍药甘草汤所对治的胃虚的下利，所以总的来说是一个虚实兼杂的方子。方中的十二枚大枣“补少气少津”，则使得方子的补益力度大大增加。
　　小半夏汤是对治的支饮的基本方，如条文所言：
　　《金匮》痰饮咳嗽篇28：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，（《千金》作呕家不渴，渴者为欲解，本渴今反不渴。）心下有支饮故也，小半夏汤主之。（《千金》云：小半夏加茯苓汤。）
　　因为患者中焦的虚寒导致水饮不能运化而不断地往上冲逆，它可以上冲到我们上焦、肌表，出现比如呕恶，咽喉痛，肌表的水气等。小半夏汤里面的生姜可以健胃而化饮，并且能够去发散在表的风寒或者废水。半夏味辛但是质润，可以在散饮的同时去平降水饮的冲逆。
　　这样来看，黄芩加半夏生姜汤就是一个寒热虚实错杂的方子，而“呕”和“下利”其实可以由寒热双方所引起，比如虽然“呕”是半夏生姜所主的水气上逆，但是黄芩汤所主的火热往上攻冲也可以加重呕恶。而热迫津液导致下利，同样小半夏汤对主治的虚寒水饮也可以去加重下利。所以多个可能出现的症状在提示我们，症状是可以多变的，但是背后的病机却是相对确定的。方子针对的是背后的病机，病机所对应的则是千变万化的症状。
　　所以我们归纳一下黄芩加半夏生姜汤的病机：
　　阳明火热、太阴虚寒水饮、津血虚少
　　患者可以出现表上的风寒，但是这个风寒不能用辛温的药去发散，比如桂枝麻黄，否则会加重里热，而选择偏于润养的生姜去解表。
　　此外，患者也可以出现一些火热伤血的表现，比如出血衄血而伴有血虚的表现。因为我们从黄芩加姜夏的方子组成来看，里面的黄芩是可以清血热除血结的，白芍和生姜大枣也都可以去补养血。
　　黄芩加姜夏汤是一个偏补益的方子，可以在清火热的基础上去补益温中。如果我们看回伤寒论的方子，去找找对治病机类似的方子，比如有小柴胡汤。
　　小柴胡汤组成是：
　　柴胡八两黄芩三两半夏半升生姜三两大枣十二枚甘草三两炙人参三两
　　乍一看似乎二者的组成差别不大，除了一味柴胡，但是就是因为八两的柴胡使得方子的整个趋势更偏向气机不利、火热结实。柴胡在《本经》与《别录》上面主“胃肠中结气”、“痰热结实”、“大肠停积水胀”，涌泻邪气的力度大大增加。所以当我们看到患者的邪气比较重，比如腹满，口干苦，舌象脉象等确定患者需要力量大一点去苦泻的时候，就可以选择后者。
　　前面我们说到十二枚大枣，我们知道大枣可以利水，如本经里面说的“通九窍”、“心下悬肠澼澼”。但是大枣所除的水是在患者胃中虚的情况下出现的水饮，其机理是先补“少气少津”而使得我们中焦有力量去通畅水饮。如果患者体内的水饮是真的偏实的，这时再用到大枣，有可能会加重水饮。因此，我们就会考虑，是否有一个在这基础上除水力量更强的方子？或者方子里能够除掉大枣换成其他对治水饮的药物？
　　芦根君找了找，发现第一个所说的除水力量更强的方子其实可以用小柴胡汤来解决。
　　而后面所说去大枣的，像奔豚汤就是一个不错的选择，奔豚汤去掉大枣，加上桑白皮、当归川芎，使得方子的通利的程度大大增加，同时也更大程度地去补血养血。
　　黄芩加半夏生姜汤的病案1则：
　　1、胡希恕医案：
　　刘某，女，50岁，1965年9月12曰初诊。
　　因吃不洁葡萄后，患急性胃肠炎，出现身热恶寒，腹泻稀水便，温温欲吐，服葛根加半夏汤后，热迫而吐利不止，舌苔白厚，脉弦细数。恶寒，身热，表未全解。
　　综合分析：证属三阳合病，为黄芩加半夏生姜汤方证。处方：黄芩10g，炙甘草6g，白芍10g，大枣4枚，半夏12g，生姜10g。
　　结果：上药服1剂，体温恢复正常，腹泻止，胃稍和，仍不思欢食。服2剂，身微汗出，食饮如常，仍感乏力，继善后调理。
　　芦根君按：患者出现表证身热恶寒，但服用葛根加半夏汤之后出现“热迫而吐利不止”，究其缘由，我们发现，葛根加半夏汤里面有麻黄与桂枝，但是患者是里热攻冲出现的身热，在此基础上出现的恶寒。如果使用过于温燥的发散药物，不仅会加重里热，而且也会使的我们的里面的津血更加损伤。所以使用黄芩加半夏生姜汤，它能去清降里热，也能去养护津血，也能去解表上的寒。
　　总结：
　　黄芩半夏生姜汤，下利而呕俱相当。
　　热迫虚寒加饮逆，表上亦可有邪犯。