巧克力囊肿必须手术吗？

　　巧克力囊肿又叫卵巢子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症一种特殊类型。巧克力囊肿是否必须手术，其答案是因人而异的。其发病机制尚不清楚。西医认为主要是种植学说，包括经血逆流、血管及淋巴转移、医源性种植。此外还包括炎症、干细胞、遗传以及相关遗传基因表达和调控异常等。而中医认为血瘀是中心环节，包括气滞、寒凝、湿热瘀结等。临床表现痛经（常常进行性加重）、盆腔疼痛、月经失调不孕、以及盆腔结节、包块。
　　因其病因不清，易复发、难根治、有15恶变的可能，治疗强调个体化治疗原则。可依据患者的年龄、病程长短、症状、体征、病情轻重、囊肿大小、对生育的要求、是否有恶变的可能以及患者的主观愿望等因素加以选择，进而决定采取药物治疗还是手术治疗（1）。
　　（一）药物治疗：通常较小的巧克力囊肿，不易发生破裂。若卵巢囊肿直径4CM，病变较轻，无症状的、症状轻的患者，在排除恶变的基础上可以采取非手术保守治疗。主要有中医药（消散镇痛胶囊、丹峩妇康煎膏、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸、坤泰胶囊、正宫胶囊、清心消瘕汤、滋肾疏肝活血汤、补肾祛瘀汤等药物治疗口服或联合灌肠）、非甾体抗炎药、口服避孕药、高效孕激素（左炔诺孕酮环、地诺孕素环）雄激素衍生物以及促性腺激素释放抑制激素等。通过中药、西药和中西医结合的方法缓解疼痛、抑制囊肿的生长改善、促进生育，减少、避免复发（2）（3）（4）（5）。
　　（二）手术治疗：若卵巢囊肿直径4CM，保守治疗36个月无效者，或者如果卵巢囊肿直径4CM、痛经严重者、有严重组织侵润者、或血清CA125值出现显著升高、卵巢囊肿大小短期内出现显著增大者需手术治疗。手术方式有开腹手术和经腹腔镜手术两种。巧克力囊肿手术治疗又分保守性治疗和根治性治疗。有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术；年轻但无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。腹腔镜巧克力囊肿剥离术是保留卵巢生理功能的有效方案。对于年龄较大，恶变风险高者，采取根治性手术治疗，包括切除子宫，甚至切除卵巢附件，减少复发的可能。术后联合激素或中药治疗可减少复发。术后应进行超声随访。复查血清CA125水平可用于监测异位内膜病变活动情况，治疗有效时降低，复发时升高。
　　（1）2015年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读2017中华妇产科杂志2017，52（12）：857861郎景和
　　（2）子宫内膜异位症中西医结合诊治指南中华中西医结合会中国中西医结合杂志2019。10
　　（3）子宫内膜异位症的非手术法诊治子宫内膜异位性疾病的临床可行性分析
　　（4）益肾疏肝方联合灌肠和微波治疗肾虚血瘀证卵巢巧克力囊肿刘思邈吉林中医药20190920
　　（5）活血化瘀祛湿汤在卵巢巧克力囊肿术后的应用闫金雨中国中医药科技20190906