两胎之间，间隔多久为最佳？

　　引言：随着人口老龄化问题不断加剧，国家政策从计划生育到二胎、三胎的不断放开，福音降临在想拥有多个孩子的家庭中。有些妈妈们在生产完后再接再厉又一胎，也有让上大学的独生子女突然当老大的高龄产妇。大相径庭的生产间隔对母子什么有影响吗？
　　WHO官宣
　　最佳生产间隔的幕后故事
　　2005年6月13日，在世卫组织生殖健康和研究部代表保罗范洛克的主持下，技术咨询：生产间隔的科学证据审查会议在日内瓦召开，该会议旨在确定一个最佳生产间隔的建议。
　　研究者们向专家展示了自己的研究成果，主要内容如下：
　　专家们在经过2天的热烈讨论后，达成了共识：从上次生产到下次怀孕的间隔时间至少要24个月〔9〕，过短和过长的生产间隔与婴儿和产妇的不良结局相关。
　　新研究打破旧观念？
　　WHO的这一结论虽然综合了各种类型的研究，但是这些研究的根本问题就是对不同女性进行比较，人群内部混杂因素难以控制，导致研究结果受到影响。
　　近日，GizachewA。Tessema团队在澳大利亚、挪威、芬兰和美国进行了一项大型队列研究，纳入了5，521，211名新生儿和3，849，193名妇女，比较同一批女性的怀孕间隔（IPI），即第一次生产的日期至下一次受孕的日期，和母婴不良结局，包括早产、小于胎龄儿和低出生体重之间的关系。
　　主要结果〔10〕
　　在汇总调整后，与IPI在1823个月的相比，IPI6个月和早产（婴儿出生不满37周）之间没有关联或呈弱相关；增加了自发性早产几率；和小于胎龄儿之间没有关联。
　　而IPI60个月，早产、自发性早产和小于胎龄儿的几率在这些国家均有升高。
　　小科普
　　早产：妊娠37周前的任何活产（livebirth）。包括自发性早产和有医学指征的早产，如先兆子痫、产科并发症、胎盘早剥、胎儿窘迫和宫内生长限制等。
　　自发性早产：大多数国家对自发性早产的定义为具有自发性分娩的早产。而在加利福尼亚州，其定义为具有以下三个标准中的任何一个的早产，即胎膜早破、早产（prematurelabour）或安胎（tocolysis）。
　　小于胎龄儿：根据每个国家按胎龄和性别的最后一周的全国出生体重分布，出生体重在末尾10的新生儿。
　　因此，这项研究的结论倾向于生活在这些发达国家的女性并不一定要守着24个月这一期限，着急想要下一胎的可以提前准备。除了自发性早产，并没有足够证据证明缩短IPI与不良结局之间有关。
　　可是，
　　极养君迫不及待想吐槽的是，
　　自发性早产难道不是要紧事？
　　要知道，自发性早产可是新生儿和婴儿死亡的主要原因。而且这些宝宝因发育不良，很多疾病会找上门，包括呼吸系统疾病、心血管疾病、喂养困难、视力听力问题及学习障碍〔1113〕。即使扛过了这些艰难险阻，未来还要面临肥胖症、代谢综合征、高血压和二型糖尿病风险增加〔14〕。
　　怀孕间隔时间该如何决定？
　　一个家庭在迎接另一个新生命到来之前除了做好心理、财力和精力上的准备之外，生理上的准备更是不容忽视。
　　产妇年龄
　　中国二胎三胎政策开放后，很多妈妈面临这样的问题老大已经上小学了，还希望再有个宝宝。然而，高龄产妇的围产期风险大大高于适龄产妇。当高龄叠加长IPI，先兆子痫的风险更是大大增加。一项针对西澳女性的队列研究表明，同样是IPI60个月，35岁以上产妇发生先兆子痫的风险比35岁以下产妇高76〔15〕。中国的一项队列研究涉及到IPI最长到120个月的人群，结果显示：与IPI在1223个月相比，IPI120个月的女性患妊娠糖尿病和胎膜早破的风险分别高出76和103〔16〕。
　　生产方式
　　相比于顺产，经历剖宫产的女性在身体功能和心理健康上的评估结果相对较低〔17〕。也有研究发现之前选择剖宫产的女性IPI较长（22个月vs。16个月）〔18〕。但其他研究的结果并不一致，目前并没有证据表明剖腹产的妇女在等待下一次怀孕的时间比顺产更长（中位IPI：21。8个月）〔19〕。而且，现在并未研究剖宫产后IPI的长短对围产期和宝宝的影响。如果第一胎选择剖宫产的妈妈们还是遵循WHO的建议更稳妥。
　　流产
　　有些准妈妈的怀孕之路并没有那么一帆风顺，在经历流产后，他们会更渴望自己能有个孩子。那这些人IPI短一些可以吗？一项回顾性横断面研究认为IPI6个月会显著增加围产期不良结局的发生率〔2〕。但另一项系统审查得出结论：与IPI6个月相比，IPI6个月的再次流产几率和早产几率会降低，且死产和低出生体重与IPI长短无关〔20〕。
　　因为还没有更多的证据支持短IPI对围产期结局无影响，且对流产的定义也不确切。所以，极养君认为目前还是听从WHO的建议，即不管是自然流产还是人工流产，下次怀孕至少间隔6个月为宜。
　　另外，
　　IPI的长短会影响到孕期代谢。
　　肥胖
　　体重增加是孕妈们很难避免的，而且第二胎可能比第一胎体重增加更明显。一项英国的调查发现IPI在1223个月时，体重增加的风险最低（RR：0。91）而在36个月时风险最大（RR：1。11），但是该研究没有评估长IPI（60个月）对体重增加的影响〔21〕。极养君提醒，如果在生完第一胎后，体重依然停留在高处，想要二胎就需要格外谨慎了。因为孕前肥胖会导致先兆子痫和妊娠糖尿病的风险增加一倍〔22〕，而且二次怀孕导致的肥胖与产后抑郁有关〔23〕。
　　妊娠糖尿病（GDM）
　　一般而言，第一胎出现妊娠糖尿病，若能加以控制，产后的血糖能回归正常。但是二次怀孕有可能增加复发风险，而这取决于体重变化。一项研究分析了在瑞典和挪威首次怀孕时患有GDM的妇女发现，相比于BMI稳定的孕妇（BMI上下浮动1kgm2），体重增幅大的（1kgm2）复发风险越大。但是如果体重下降，那么风险也相应下降〔24〕。所以，一胎有GDM的妈妈们除了在二次怀孕前控制好体重，在孕中也需要时刻警惕。
　　妊娠高血压（PIH）
　　在IPI6个月时并没有增加妊娠高血压的风险〔25〕。而美国的一项横断面研究则显示：如果孕妈的BMI30kgm2且IPI60个月，这类妇女的PIH风险比正常体重且IPI处于1859个月的女性高出301〔26〕。所以，高龄要二胎的妈妈们需要谨慎考虑自己所要承受的妊娠高血压风险。
　　极养视点WHO建议：从上次生产到下次怀孕的间隔时间至少要24个月，过短和过长的生产间隔与婴儿和产妇的不良结局相关；最新研究发现，发达国家的女性减少IPI对围产期结局影响不大；目前对高龄产妇及行剖宫产手术的女性的最佳IPI并未达成共识，因此还是建议遵循WHO的建议。另外，对于有流产史的女性建议至少6个月的间隔。IPI的长短会影响妈妈们二次怀孕的代谢，妈妈们需要格外注意第二次怀孕前和怀孕中的体重、糖尿病和高血压。
　　文章JiaqiXuBS，RD
　　校稿HaoranPHD编审XinyinPHD，RD
　　编辑JiaqiXuBS，RD设计Fay
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