鼻部压疮你见过吗？5招教你有效的预见性护理

　　一例留置胃管引起的鼻部压疮的案例分析
　　一、病例简述（思路清晰、重点突出）：
　　患者因头晕、复视、声音嘶哑以脑梗死收入院，患者神志清，精神差，言语欠清晰、流利，吞咽困难，洼田饮水试验5级，右上肢肌力4级，余肢体肌力5级。入院后测量血压207109mmHg，遵医嘱给予乌拉地尔持续泵入，持续吸氧、心电监护、鼻饲饮食，给予营养脑细胞、促进脑代谢、调脂稳定斑块及对症治疗。入院时家属拒绝留置胃管，责任护士做好吞咽障碍患者经口进食方面的健康宣教和注意事项，床旁安装负压吸引装置，并密切观察。
　　3。13患者同意留置胃管，签胃管置入知情同意书，在无菌操作下行留置胃管，胃管留置顺利，并交代留置胃管的注意事项。
　　3。15为患者胃管注食时，发现患者鼻腔内有红色水泡，给予更换胃管固定位置，3M弹性胶带固定；同时给予红霉素软膏涂抹，保持鼻腔内清洁干燥，继续观察患者受压部位皮肤情况。
　　3。16观察患者鼻腔皮肤情况较前好转，继续红霉素软膏涂抹。
　　3。17观察患者鼻腔内红色水泡消失，停用红霉素软膏，保持鼻腔内清洁干燥。
　　3。18患者鼻腔受压处皮肤治愈，病情稳定于今日出院。
　　二、分享理由：
　　鼻部出现压疮的原因：
　　1、解剖学鼻软骨位于外鼻下部，均由透明软骨构成，具有很大的韧性和活动性。外鼻的皮肤在骨与软骨表面处较薄，皮下组织及脂肪较少，略有移动性，根据物理学原理，同样的压力下薄层皮肤相对厚层皮肤更易形成压疮。而鼻翼和鼻尖处皮肤较厚，有少量脂肪，无移动性，无法随着胃管位置的变动而移动，同样也会增加压疮形成的几率。
　　2、从力学角度来讲，鼻翼承受的压力直接来源于胃管，而胃管之所以可以对抗重力作用对鼻翼部产生压力，是因为胶布的牵拉作用。留置同样的胃管却产生不一样的压力，一个很重要的变量就是胶布。鼻胃管若不能妥善固定可造成胃管滑脱、移位，引起呛咳、误吸，而固定太紧或不当，易引起鼻部压疮及颜面部损伤。患者采用3M弹性胶布固定，固定方法有Y型固定法、工字型固定方法及交叉固定于鼻翼法。操作过程中为追求牢固、不易滑脱，过度牵拉弹性胶布，使胃管尽量紧密、稳妥地固定在鼻尖及鼻翼上，忽视了局部压力，导致鼻翼部的皮肤出现水泡。
　　3、局部长期潮湿鼻黏膜薄，娇嫩，无脂肪组织，局部受胃管壁压迫，血液循环不畅，加上鼻腔内分泌物加重了鼻胃管对鼻腔的刺激，潮湿的皮肤会有细菌滋生，也容易摩擦破损，在潮湿环境下，患者发生压疮的危险会增加5倍。
　　4、病人感知障碍鼻部压疮是留置鼻胃管患者容易忽视的问题，大面积脑梗死患者偏瘫，生活不能自理，消耗增大，机体抵抗力差，营养不良等方面的问题，是发生压疮的高危人群。鼻部压疮多见于鼻翼和鼻尖，主要表现为局部皮肤红肿、疼痛，甚至溃疡、坏死。对于昏迷病人本身就存在感知障碍。对于部分清醒病人，由于疾病本身产生的疼痛感远大于鼻部压疮产生的疼痛感，即使发生鼻部压疮也同样未能感觉到。同时由于有些脑梗患者对留置胃管不能有所认识和理解，很难配合，容易自行拔管，导致导管移位或拔出，造成鼻黏膜损伤、局部受压，甚至出现严重并发症，因此给护理带来难度。
　　5、胃管固定位置目前临床上胃管固定的方法有很多种，如：Y型固定法、工字型固定方法及交叉固定于鼻翼法。而工字型鼻贴固定法，胶带与皮肤粘合紧密，粘贴牢固，提高了患者的舒适度，我科目前使用的就是这种固定方法。由于胃管的位置位居于鼻孔正中，固定后胃管长时间压迫鼻软骨一侧，容易形成压疮。
　　6、胃管材质目前我科使用的胃管主要有国产佰通Link系列鼻胃肠管和国产NasogastricTube鼻胃肠管两种，前者为PVC材质，尺寸为CH16，价格相对低廉，后者为聚氨酯材质，相对更软，尺寸为CH12，价格昂贵。为了减轻病人的医药负担，除了插管困难的病人，一般都选用佰通胃管。
　　7、胃管留置时间需要长期留置胃管的病人，排除特殊情况如上消化道活动性出血等，常规一个月更换一次胃管。由于护理流程单上胃管留置天数的记录经常被遗漏，导致更换时间的延长。同时发现由于留置时间过长，胃管会变得较硬，对鼻软骨的压力进一步增加。
　　8、关注度不足压疮的好发部位分两大部位：与体位相关的部位和与体位无关的部位。在临床上护士可能更多地关注那些与体位相关压疮的防治及护理，对与体位无关的部位的压疮重视不够，如留置胃管、气管插管导致的压疮性口鼻炎，血压袖带形成的皮肤受损等。护士主要是根据胶布的松脱情况及清洁度进行更换，如果胶布固定好、清洁就不予更换。胃管持续长时间对鼻子局部皮肤的压迫，增加鼻压疮的发生率。患者长期卧床，不能自行翻身，护理人员在护理过程中更注重的是患者的枕部、肩胛部、骶尾部、足跟、踝部等部位皮肤受压情况，胃管固定牢不牢固，胶布有无松脱，鼻饲量够不够，有无呕吐及腹泻等，对留置胃管患者鼻部受压情况关注不足。同时由于排班的特殊性，无法实现对同一病人护理的连续性，每天更换不同的责任护士，护理上容易疏忽细节问题；一些低年资护士缺少责任心，导致鼻部压疮的发生率较高。
　　三、病案分析，反思总结：
　　压疮又称压力性溃疡，因为身体局部皮肤长时间受压，引起血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧，营养缺乏导致皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。在临床护理工作中，留置胃管或是胃肠减压术是常规性的护理技术操作。留置胃管要求护理人员不仅要掌握正确的置管技术，还要做好置管后的护理及并发症的观察。留置鼻胃管患者鼻部压疮的发生主要与胃管的固定方法、鼻腔局部长期潮湿、胃管材质及型号的选择以及护理人员关注不足密切相关。护理人员应根据患者的年龄及留置胃管的时间选择不同材质及型号的胃管，选用温和不刺激皮肤的3M医用弹力胶布，采用工字型或Y型固定方法；同时加强巡视，及时擦去患者面部的汗液及鼻部分泌物，保持胶布贴清洁、干燥，防止胃管移位、滑脱；并且增强护士责任心，其对预防鼻部压疮的发生至关重要。
　　为防止发生鼻部压疮的护理措施：
　　1正确固定胃管
　　为了保持胃管居于鼻孔正中，减少对鼻软骨的压迫，本科室选用工字型鼻贴固定法，剪两条4cm2。5cm的3M加压固定胶布，在胶布正中分别从两边减去1cm1cm的缺口，使胶布呈工字型，一块胶布一端贴于鼻翼上，另一端贴于胃管上并合并缠绕胃管，并在胶布上用笔注明固定时间。另一块剪好的工字贴将胃管固定于脸颊一侧，这样可以防止负压袋对胃管的牵拉作用。每班检查胃管位置，每三天更换一次鼻贴，更换时观察鼻软骨处皮肤情况，适当调整贴的部位并在鼻贴上注明更换时间，同时书写护理记录。外院转入、转科或者术后病人一律要对胃管重新固定，固定时检查皮肤情况。
　　2保持皮肤清洁卫生，消除潮湿刺激。
　　每日清洁鼻腔黏膜，及时清除鼻腔的分泌物。更换胶布时先将鼻翼处的油脂和污物清洗干净以减少对皮肤的刺激，保持干燥，同时观察皮肤情况。更换时将鼻胃管左右旋转45，并注意勿贴于同一皮肤部位，如发现皮肤发红，可以调整固定位置，选择适宜患者的胃管固定方法，如人中法、蝶型胶布固定法等。还可在鼻胃管周围涂抹石蜡油以减轻刺激，保持鼻胃管的清洁卫生。
　　3胃管材质的选择
　　对于危重病人，在获得家属知情同意的前提下，选择聚氨酯材质的胃管，因该胃管管径相对较小，触感更柔软，对于需长期留置胃管的病人来说可减小高危因素。
　　4定期更换胃管
　　根据生产厂家的建议，除特殊病情不允许更换胃管外，所有病人要定期更换胃管。护士每天在护理流程单上记录置管天数，如发现有遗漏，由后一班护士及时补上，以增加记录的连续性。
　　5提高护理人员的认知水平和责任心
　　首先每位护理人员应从态度上对该类事件引起高度重视，同时本科室调整了分班，一轮排班尽量让同一护士护理相同病人，增加护理工作的连续性，减少疏漏。对低年资护士进行培训，提高其认知水平，增强其责任心。
　　总结：
　　留置胃管对于神经内科病人来说是一种很普遍的治疗方法，尤其对于需要长期施行肠内营养或胃肠减压的病人，如何预防鼻部压疮的发生，护理工作显得尤为重要。而鼻部压疮的发生主要与胃管的固定位置、留置时间、胃管材质的选择以及护理人员的认知水平和责任感密切相关。因此对于各种能够引起鼻部压疮发生的原因进行有效的预见性护理，其作用至关重要。
　　（来源：中卫护研院）
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