新数据新观点新药物多维解读2型糖尿病2020最新指南

　　近年来，国内外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了诸多重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。为及时传递重要进展，指导临床实践，中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织专家对我国的T2DM防治指南进行了再次修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》，新版指南于2021年4月在《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表。本期《国际糖尿病》聚焦新版指南，多维解读其中的新数据、新观点以及所纳入的创新药物。查看《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐要点。
　　患病率再创新高，防治任务任重而道远
　　新版指南指出，近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加，再创新高。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率仅为0。67。然而，2015～2017年的调查则显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已跃升为11。2（WHO标准）。我国糖尿病人群以T2DM为主，占90以上。2013年大型流行病学调查结果显示糖尿病的知晓率（36。5）、治疗率（32。2）和控制率（49。2）有所改善，但仍处于较低水平。如此高居不下的患病率与较低的防治率形成了鲜明的对比，我国糖尿病的防治之路，仍然任重而道远。
　　金标准糖化血红蛋白（HbA1c）首次纳入到糖尿病诊断标准，降糖目标强调个体化
　　为了与WHO诊断标准接轨，新版指南推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c6。5作为糖尿病的补充诊断标准。
　　HbA1c是反映血糖控制状况的金标准，新版指南强调，制订HbA1c控制目标应兼顾大血管、微血管获益与发生不良反应（低血糖、体重增加等）风险之间的平衡，遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更为严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c控制目标。
　　治疗路径更新，创新药物双胰岛素类似物作为胰岛素起始方案之一首次写入指南
　　新版指南中指出，起始胰岛素治疗时，根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。此次新版指南首次推荐双胰岛素类似物作为胰岛素起始治疗的方案之一（图1），并提到目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）。德谷门冬双胰岛素于2019年12月在我国上市，在临床已经得到较为广泛的应用和认可，从2021年3月开始还可医保报销。
　　图1。新版指南胰岛素起始治疗方案中新增双胰岛素类似物
　　起始胰岛素治疗新增选项德谷门冬双胰岛素的药效学优势
　　德谷门冬双胰岛素为全球首个可溶性双胰岛素，由70的德谷胰岛素（基础胰岛素）和30的门冬胰岛素（餐时胰岛素）组成，具有双相单峰的特点，可同时控制空腹及餐后血糖。双相指，与基础胰岛素类似物比较，德谷门冬双胰岛素能兼顾空腹和餐后血糖控制。单峰指，德谷门冬胰岛素避免了中效胰岛素NPH注射后的峰值，基础胰岛素平稳覆盖全天，减少肩效应，更好地模拟生理胰岛素分泌。
　　图2所示的双相单峰曲线反映了餐时成分门冬胰岛素和基础成分德谷胰岛素的作用特征，从图中葡萄糖输注率曲线可以看出，门冬胰岛素成分呈现出快速的起效和明显的峰值，随后是德谷胰岛素成分长效平稳覆盖全天的基础效应。
　　图2。德谷门冬胰岛素双相单峰，可同时覆盖空腹及餐后血糖控制
　　德谷门冬双胰岛素的临床证据优势
　　01与基础胰岛素相比的优势
　　Onishi研究是一项为期26周的3期开放标签研究，对德谷门冬双胰岛素在日本成人T2DM患者中的疗效和安全性进行了探讨。受试者为接受一种以上的口服降糖药治疗血糖控制仍不达标的T2DM患者，随机分为两组，即德谷门冬双胰岛素组（n147）和甘精胰岛素组（n149）。
　　结果显示，治疗26周后，德谷门冬双胰岛素组的平均HbA1c为7，甘精胰岛素组为7。3，德谷门冬双胰岛素组血糖控制优于甘精胰岛素组（估计治疗差异：0。28（0。46～0。10，P0。01）。德谷门冬双胰岛素组HbA1c7的达标率优于甘精胰岛素组，且德谷门冬双胰岛素组HbA1c7同时未发生确证性低血糖的达标率为43，而甘精胰岛素组仅为25（emPem0。01）。
　　安全性方面，相比甘精胰岛素，德谷门冬双胰岛素总体确证性低血糖风险数值上降低27、夜间确证性低血糖风险数值上降低25。（图3）
　　图3。与甘精胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素HbA1c控制更优，低血糖事件数值上更少
　　02与预混胰岛素相比的优势
　　StartTwiceDaily研究为一项多国、对照、开放标签研究，纳入平均病程9。5年的T2DM患者，分别起始德谷门冬双胰岛素或预混胰岛素，每天2次，治疗26周后显示，两组HbA1c控制相似，HbA1c降幅分别1。71（德谷门冬双胰岛素）和1。73（预混胰岛素），但德谷门冬双胰岛素组对空腹血糖的控制更优，治疗差异为1。0mmolL（95CI：1。40。6，P0。001）。
　　安全性方面，相比于预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素组患者的总体确证性低血糖事件发生风险显著降低54，夜间低血糖事件发生风险显著降低75（P0。001）。
　　新版指南对德谷门冬双胰岛素临床应用的推荐意见
　　新版指南对德谷门冬双胰岛素的临床应用也给出了推荐意见，使用剂量一般从0。10。2Ukg1d1开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c8。0的患者，可选择更高剂量起始。
　　德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0。5Ukg1d1或3040U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。
　　结语
　　《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》凝聚了国内近百位专家的智慧和心血，依据国内外糖尿病研究的最新成果提出了众多更新要点。流行病学数据更新，反映了我国艰巨的糖尿病防治任务；首次将HbA1c纳入诊断标准，诊断标准更加全面；治疗路径更新，首次推荐双胰岛素类似物作为胰岛素起始治疗的方案之一，并提到目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素。
　　德谷门冬双胰岛素为全球首个可溶性双胰岛素，也是目前唯一上市的双胰岛素类似物，德谷门冬双胰岛素由70的德谷胰岛素（基础胰岛素）和30的门冬胰岛素（餐时胰岛素）组成，具有双相单峰的特点，可同时控制空腹及餐后血糖，更好地模拟生理胰岛素分泌，为改善中国T2DM患者的临床结局提供了重要的选择。