病机与临床上篇第一章病机十九条

　　中医特别重视《素问至真要大论》的病机十九条，把病机十九条作为临床“辨症求机”的指南。病机十九条的理论价值，是作为一些例证，说明中医临床“辨症求机”思维的逻辑规范，为中医临床立规矩、树典范，而不是定标准。“帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘈，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”这段经文，具体阐述了如何“审察病机”和判断临床疗效的问题。病机十九条可分为客观和主观两个基本内容。症状是客观，如“诸湿肿满”、“诸痉项强”等，是病人反应出来的疾病现象；“皆属于某”是主观，如“皆属于脾”的脾，“皆属于湿”的湿，是医生对“诸湿肿满”、“诸痉项强”等“审察病机”之后，形成的主观认识。病机十九条说明了“病机何如”，也就是什么是病机的问题。什么是病机呢？“皆属于某”的“某”就是病机，有五藏之病位，有六淫之病邪，有虚实之病性。从逻辑意义上看，病机十九条是对“审察病机，无失气宜”的具体说明，即如何“审察病机”，审察哪些病机，可以简单表示为：症状病机要素（病位、病性和病邪）。《素问至真要大论》用“诸皆属于”的逻辑格式，说明了病机的具体内容，确立了“审察病机”的逻辑规范，明确了症状病机的思维程序，病机十九条的意义就在于此。症状病机不是按图索骥，而是“审察病机”症状“皆属于某”的具体性质，有了“皆属于某”的认识，论治决策才有对应，诚如朱丹溪所说，“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际，有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异，为汗、吐、下投其所当投，寒、热、温、凉用其所当用。”（《丹溪心法》）《素问至真要大论》的病机原则，不仅反对一成不变的墨守成规，也反对随心所欲的信马由缰。从语境看，在病机十九条之前，有“审察病机，无失气宜”，指出活生生的人因应“天地合气”发生疾病形成病机，分析病机除了立足于临床症状群，还要结合与就诊病人相关联的天文、地理、人事等实际情况，遵循因人制宜、因地制宜、因时制宜的原则；在病机十九条之后有“谨守病机，各司其属”，强调了病机对临床思维的规范，就在“各司其属”，具体地求之、责之，不是对号入座。没有“谨守病机”从症状到病机的逻辑规范，不能“审察病机”；没有“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的具体分析，同样不能“审察病机”。中医临床的思维活动，既有从症状到病机的规范性，又有从临床实际出发，客观求实、求是的灵活性，把两者结合起来，就叫“辨症求机”。只有“辨症求机”，才能明确治疗目标，治疗才能获得“疏其血气，令其调达，而致和平”之效。临床疾病不是医学理论的复制品，症状和病机的实际联系多种多样，不能把病机十九条机械化，更不能用标准化、规范化束缚“辨症求机”思维。如“诸痉项强”在病机十九条中和“皆属于湿”联系起来，但并不等于“诸痉项强”的病机只有“湿”。“湿”在病机理论之中，属于病邪要素，很多症状相关，不仅仅是“诸痉项强”。以经典理论为依据，“诸痉项强”的病邪，还有哪些呢？《金匮要略痉湿暍病脉证治第二》12条：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“欲作刚痉”的病邪是风寒，不属于“湿”；13条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛，急，必介齿，可与大承气汤。”“痉为病”由于阳明府实，也不是“湿”。就病机十九条和《金匮要略》，分析病邪要素，“痉”就有湿、风寒、阳明腑实的不同。再如，“诸湿肿满”，病位也不一定只是“属于脾”，有的属于肝、属于肺、属于肾。《金匮要略水气病病脉证治第十四》14条：“肝水者，其腹大”，15条：“肺水者，其身肿”，17条：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛”。就临床看，病机情况也很复杂，如大便干燥，阴虚有之，热结有之，风郁有之，阳虚有之，气滞有之；腹泻可能脾阳虚，可能肾阳虚，可能脾阴虚，可能脾湿，可能积滞，可能清阳不升，种种不同，离开就诊病人根本无法确定。在理论上，病机要素的性质是清晰的，寒热虚实、六淫七情、五藏表里彼此区别，临床中，病机要素与病机要素关系是不确定的，阴虚和湿邪并存，阳虚和热邪同在，气滞因为气虚，血瘀因为血虚等等都可能发生，只有根据活生生的人的临床客观“审察病机”，我们才能确定。学好了经典理论，在各家学说中丰富“辨症求机”思维，举一反三，以不变之五藏阴阳，应万变之生命气化，辨各种不同的病机，就能确定就诊病人的证候。金元时期的医家刘完素，在病机十九条基础上增加了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对病机理论做出巨大贡献。病机十九条没有燥，不是《内经》作者的疏忽遗漏。在《素问至真要大论》的病机十九条之前，无论风、寒、暑、湿、燥、火六气，还是风、火、湿、燥、寒五运，燥都是极为重要的内容，病机十九条不应该没有燥。那么如何理解这个问题？《内经》是中医学的奠基之作，以天人相应的基本观念、逻辑规则和概念体系为立学，而天地气交是动态变化的，活生生的人是彼此差异的，因应调节和因应变化是多维联系的，临床之中的症状与病机的关系，复杂多样不可尽数，动态变化无法标准，病机十九条作为对医生临床思维的逻辑规范，不可能用“诸皆属于”把临床症状和病机要素的内在联系，无一遗漏地囊括进来，病机十九条中没有“燥”的病机就很好理解了。病机与临床12