张伟京教授：淋巴瘤患者的临床方案选择及优化策略

　　我国淋巴瘤患者发病现状
　　一直以来，我国淋巴瘤发病率虽然不如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等常见癌症的发病率高，但处于逐年上升阶段。我国淋巴瘤的发病率较欧美等发达国家低，但近些年来的资料显示淋巴瘤发病人数每年以5的速率增加，十大癌症发病率排89位。
　　弥漫大B细胞淋巴瘤是国内外最常见的淋巴瘤亚型，其发病特征与人种并无特殊关联。但在国外患者中，惰性淋巴瘤患者比例远高于国内，这也是欧美国家淋巴瘤治疗效果比国内好原因之一。
　　惰性淋巴瘤多见于老年患者。部分国家比中国更早步入老龄化社会，因此发达国家患者中惰性淋巴瘤患者比例较高。但随着我国人口年龄结构的改变，老龄化趋势加快，惰性淋巴瘤患者人群正处于逐年增加的阶段，未来惰性淋巴瘤人群可能是我国淋巴瘤患者的主要人群之一。
　　RCHOP方案治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤的策略优化
　　以利妥昔单抗为基础联合68个周期的CHOP21化疗是初治DLBCL患者的一线标准治疗方案。多疗程的化疗提升DLBCL治疗有效率的同时，也增加了心脏毒性、化疗相关肺损伤、免疫抑制、血液学毒性等化疗相关不良反应的风险。如何优化治疗方案以达到平衡疗效和化疗不良反应，改善预后是近年来的研究热点。
　　既往发表在LancetOncol的RICOVER研究曾显示6周期的14天RCHOP方案疗效并不劣于8周期14天RCHOP方案。对21天标准方案并无相关结论，LaurieHSehn教授深入分析GOYA三期数据评估了接受标准的RCHOP21方案6或8周期低危患者的疗效及不良反应。与6个周期相比，8个周期CHOP方案治疗并没有使低危患者获得进一步受益。因此，对于低危DLBCL患者，标准治疗可酌情将CHOP方案减少为6个周期。
　　FLYER研究则进一步回答了年轻、低危、预后良好的患者，是否可以在6周期RCHOP方案的基础上进一步降低治疗强度。对于年轻、低危、预后较好的患者，减少2个周期的CHOP方案化疗也能达到预期疗效，而化疗药的毒副作用如阿霉素的心脏毒性等，会严重影响患者生活质量及远期预后，因此化疗减期对年轻患者更有优势。
　　来自中国的学者们尝试通过应用多柔比星脂质体（PLD）替代阿霉素减少初治患者的化疗相关心脏毒性以改良RCHOP方案。研究入组了102例初治DLBCL和FL随机分至RCDOP（多柔比星脂质体）和RCHOP（阿霉素）两组，评估疗效的同时，应用N末端proB型利尿钠肽（NTproBNP），左心室射血分数（LVEF）和心肌酶等指标评估心脏功能。结果显示，与标准RCHOP方案相比，RCDOP方案提升疗效的同时，也是患者改善心脏毒性的更安全的治疗选择。
　　复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者
　　临床诊疗策略
　　现有标准治疗方案已经能够将部分弥漫大B细胞淋巴瘤患者治愈，有近三分之一的患者会进入复发难治状态，这类患者单纯依靠RCHOP方案无法满足其治疗需求，因此在复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤领域，我们进行了诸多探索。
　　在原有RCHOP方案中，加上VP16形成RECHOP方案。同时改变给药方式，将原有短时间内进行的化疗，改为96小时连续滴注，力求在体内保持一个可持续的最低有效浓度。RECHOP的好处是能够部分克服肿瘤细胞耐药的情况，针对一些具有不良预后因素的弥漫大B有更高的完全缓解率。
　　对于部分亚型，如双打击、双表达等，临床中一般认为这类亚型的患者应提高治疗强度。双打击亚型的患者预后较差，因此至少需要REPOCH方案进行治疗，同时需要考虑疾病缓解后的移植问题。目前针对双打击患者的移植选择问题，还没有定论。部分医生认为，这类患者必须使用异体造血干细胞移植，但鉴于此类治疗风险较高，也有医生持反对态度，或考虑增加靶向药物治疗，避免异体造血干细胞移植。
　　今后，随着基因检测的发展，希望能够开展分子病理分型，使淋巴瘤的治疗迈向基因分型时代，进行更加精准的治疗。
　　免疫治疗在淋巴瘤治疗中的发展前景
　　随着免疫检查点抑制剂和生物标志物的不断被发现，免疫治疗将会是未来淋巴瘤治疗的重要方向之一。PD1PDL1抑制剂的出现及CART技术的不断被应用，代表淋巴瘤免疫治疗走向了新阶段。通过免疫治疗我们可以明显看到肿瘤退缩或缓解，因而免疫治疗受到临床医生的广泛关注，部分病人从中获得疾病缓解甚至治愈，令人对其未来发展充满期待。
　　遵循现有免疫治疗思路继续研究，免疫学家将会研发越来越多的免疫治疗药物，惠及患者。未来我们可能会生产出适合所有人的异体细胞产品，不需要临时抽取病人的免疫细胞进行培养扩增，细胞经过处理，不会产生排异反应，只需根据患者需要进行使用即可，这可能是CART等免疫细胞治疗的理想状态。
　　人物介绍
　　张伟京教授
　　主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京世纪坛医院，血液淋巴肿瘤中心主任和淋巴肿瘤科主任，中国老年肿瘤学会淋巴血液专委会主任，中华医学会首届淋巴瘤学组专家成员，中国医学教育学会血液分会常委，中国抗淋巴瘤联盟首届常委，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，北京抗癌协会放疗委员会副主委，中国老年肿瘤学会（CGOS）理事会理事，中国临床肿瘤协会（CSCO）理事会理事，《淋巴瘤白血病》《中华放射肿瘤杂志》编委等。