倪海厦金匮要略笔记（四）霍乱

　　【原文】：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
　　理中丸方人参、甘草、白术、干姜各三两。
　　上四味，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合，和一丸研碎，温服之。日三四服，夜一服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤，汤法以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿揭衣被。
　　病人霍乱吐利不止时，出现头痛、发热、身体疼痛，这就是太阳表证。病家多热又欲饮水者，给予五苓散。如果是寒多而不饮水者，表示里寒湿重，此时给予理中丸服。
　　五苓散：热多欲饮水，小便不利。水入口即吐。
　　五苓散常用于小儿吐奶和小儿全身性水肿，也可退热退烧。
　　五苓散：泽泻，桂枝，茯苓，猪苓，白术
　　泽泻利全身的水，茯苓利中焦的水，猪苓利下焦的水，桂枝强心，解肌，白术祛湿，白术合茯苓健脾
　　脾藏意，肾藏志，肝藏魂，心藏神，肺藏魄
　　健脾的目的不但是胃口开，还可以集中注意力。
　　伤寒治则是当有表症时，必先解表，而今有伤寒症但兼具吐利时，就不可解表。五苓散之功在能将表之寒水引回体内，再自小便排出，使得新水能取代旧水，故能止渴。
　　正常脉：一息四至（吸气两至，吐气两至）
　　寒：一息两至（吸气一至，吐气一至），速度变慢，寒则凝。
　　心脏的力度不够，所以恶寒，用桂附
　　理中丸能去里寒湿同时补足肠胃的津液，是治疗肠胃寒湿之主要处方。
　　丸剂药缓力专，汤剂药快力强，散剂药快量少
　　理中丸：人参，炙甘草，白术，干姜
　　干姜与生姜的差异：干姜温胃（胃寒），生姜发表散寒（胃中水饮）
　　白术去湿，人参补肠胃津液，甘草温中调和
　　临床上遇到轻症的时候，可用党参取代人参，党参的剂量就要稍大一些。救逆的时候还是要用人参，不要用党参。
　　条文里对里中丸做了一个说明，就是把人参，炙甘草，白术，干姜做成粉末，再用蜂蜜来拌成象鸡蛋黄那么大的一个丸子，在服用药丸的时候把药丸打碎，再用温开水送服。白天服用三四次，晚上服用一次，一直服到肚子发热。如果肚子不发热可以增加三四丸。
　　也可以用理中汤，把人参、炙甘草，白术，干姜这四味药用八碗水煮成三碗水，每次温服一碗，每天服三次。如果肚脐以有动悸，那是肾气在动，去白术加桂枝。如果是有呕吐去白术加生姜。如果是下利太多了，还是用白术。
　　白术为什么会止下利呢？白术祛湿，能把肠胃里的湿收集起来，从膀胱里排出，所以，津液亏损的人不能用白术，还有便秘的人不能用白术。
　　下利太多，用白术下利就会停下来。在伤寒论里有介绍，在止利的时候止不住，最好的办法就是利尿，把水从小便导出来，利就止了。
　　肚脐以下动悸加茯苓，肚脐以下怎么会动悸呢，那是因为有水在里面，肾水下行不畅而停留在肚脐以下产生了动悸，这时候加茯苓去水。“渴欲得水者”，仍属寒多，寒多则水气不能蒸化，无以上承上焦，所以造成了口渴，这时加白术。
　　《伤寒论》六经辨治口渴：霍乱吐利，具头痛发热身痛之表证，如脾胃阳衰，霍乱吐利，具头痛发热身痛之表证，如脾胃阳衰，脾不散津，津不上布，出现渴欲得，，当用理中丸温中散寒，重用白术健脾气，助运化以行津液。
　　如果有腹中痛加人参，这个痛不是便秘引起的痛，而是津液不够而引起的痛，霍乱的病人下利不止，造成了津液亏损，从而导致腹痛，加人参来补充津液。如果有寒，加重干姜。
　　如果有腹满，去掉白术加附子。本身肚子里很寒，在寒得很严重的时候，寒湿累积太多的时候就会出现腹满，白术只能去湿，干姜只能去胃里的寒，加泡附子的原因就是把下焦的寒去掉。
　　上面讲的这些都是霍乱病症不同症状的一些用药加减，吃完汤药以后，再喝点稀饭让胃气慢慢恢复，用被子盖起，流一点点汗从表出来，寒湿就会排掉。
　　这就是我们在临床上用理中丸或者理中汤的时候，运用的一些加减。看起来很复杂，其实我们只要知道用药的精神，药性功能，就知道该如何来加减了。