胡希恕：桂枝汤加术附治疗痹症

　　胡希恕：桂枝汤加术附治疗痹症
　　可与前文“《近效》术附汤，暖肌治凝肩”一文互参，相信会对我们临床治疗痹症有不少启发。
　　文胡希恕
　　“伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
　　风湿也为在表之证，此病开始也类似伤寒无汗，到八九日的时候，“风湿相搏”的证侯才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，感冒风湿，两者相合就得风湿证，即风湿关节炎。
　　此不像太阳伤寒那样疼，此疼的相当的重，故说“身体疼烦”，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。
　　“不呕”，说明里面无停饮。
　　“不渴”，说明里无热。
　　即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。
　　“脉浮虚而涩”，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实。
　　涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少。
　　故虽是有证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附子。
　　附子这个药已讲过，起亢奋作用，凡机能陈衰即可用此药恢复机能。
　　其次附子是温热药，去寒湿，《本经》说：治“踒躄”，治风湿拘挛而不得曲伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。
　　此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴虚去寒性的芍药，加附子治关节疼。
　　“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”
　　“若其人大便硬，小便自利者”，如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。
　　此书“小便自利”，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。
　　津液虚为什么加白术利尿呢？
　　白术现在用苍术，古人不分，术与茯苓这类药，既可治小便不利，也可治小便利，频数，小便自利也治。
　　尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤、金匮肾气丸等，由于机能陈衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。因小便多而致大便硬，这时不能发汗。
　　在《金匮》有这么一段说小便数，大便泻皆不可发汗，，以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子、术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。
　　同时附子术二味配合可治湿解痹的。
　　桂枝附子汤方
　　桂枝四两（去皮）附子三枚（炮，去皮，破）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）甘草二两（炙）
　　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼。
　　去桂加白术汤方
　　附子三枚（炮，去皮，破）白术四两生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）
　　桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样，另加白术四两。
　　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。
　　此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
　　看看方后，“上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽”，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药。
　　“其人如冒状”，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是“以附子术并走皮内，逐水气未得出，故使然“。这由于附子、术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。
　　水气一除就没有此情形了，“法当加桂四两”，依法应加桂，因风湿在表。
　　“此本一方二法”，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法。
　　以“大便硬，小便自利，去桂也”。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂枝的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤，很多。
　　桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。
　　此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。
　　白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失眠，也治多眠。
　　有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。
　　术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的陈衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在《金匮》里面就有。
　　所以女人有肾下垂使输尿管扭转或拆叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。
　　所以中医辨证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。
　　在这“脉浮虚而数”，它是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。
　　不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术。
　　这里说“其人如冒状”，这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不断冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了。
　　我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人，少用没关系的。
　　桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。
　　这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。
　　古人通过临床所下的结论，每每都有效。
　　大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。
　　骨刺我也治多了，就用桂枝汤加术附加大黄。
　　当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。
　　附医案四则
　　某患者，女，25岁，清华大学学生。
　　舌红，面目潮红，四肢关节疼，不得屈伸，汗出，恶风，发热。脉缓弱。不能行动。
　　与桂枝汤加黄芪四钱、苍术四钱、附子三钱。
　　服一剂药，汗出而愈。
　　陈某，女，28岁。
　　因患感冒，服羚翘解毒片，感冒解，继发四肢关节痛，已半月，经治无效。自汗，恶风。
　　初诊：桂枝汤加苍术、附子。
　　二诊：用上药后痛已轻，但仍恶风，汗出。
　　上方加茯苓、黄芪。六剂愈。
　　祁某，男。
　　突发两腿股膝至跨疼痛，右腿尤重，不得屈伸，行路难。肢冷，身恶寒，食欲差。针灸无效。
　　与桂枝汤加茯苓、苍术、附子，再加细辛一钱半，连服十余剂，弃杖而行。
　　雅某，女，29岁。
　　初诊（1965年4月23日）：腰疼，坐卧均疼，右腿抬腿困难。舌净无苔，脉弦。
　　与桂枝汤加茯苓、苍术、附子、大黄，再加桃仁三钱。
　　二诊（1965年5月13日）：服药后右腿疼已，腰疼减。
　　上方增附子为三钱（原方为二钱半）。
　　三诊（1965年5月30日）：服上方六剂后腰腿疼均已。
　　文摘自《胡希恕伤寒论讲座》、医案摘自《胡希恕医论医案集粹》
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