清热剂清热解毒普济消毒饮普济消毒饮治疗上呼吸道感染之浅见热评

　　普济消毒饮为主治“大头瘟”（此病名历代文献记载不一，有大头风、大头伤寒、大头天行、抱头火丹、大头瘟、大头温、虾蟆瘟等名称）之用方。清余震《古今医案按》记载了金元时期泰和2年（公元1201年）四月此病流行，李东垣制“普济消毒饮”，广施其方而全活甚众的史实。清吴鞠通所著《温病条辨上焦篇》将“大头瘟”归于“温毒”之中，谓“温毒俗名大头瘟，虾蟆瘟”，“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外”。此病始在隋代巢元方《诸病源候论》中有“风热毒气客于咽喉颔颊之间，与气血相搏，结聚肿痛”的记述，不但论述了病因病机，亦论及了病位和主要证侯。后市不少医家都以此作依据，论述“大头瘟”是感受风热时毒，以致头面焮痛，伴咽喉耳颊肿痛，全身憎寒壮热为特征的急性外感热病。但在治疗时多未能直接应用李东垣原方，而是引用其他方书所录的东垣方。
　　笔者所学及应用的乃为清汪昂《医方集解》所录之方。其组成为：黄芩、黄连各五钱；陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗各二钱；连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各一钱；僵蚕、升麻各七分。其方论“此手太阴、少阴、足少阳、阳明药也。芩、连苦寒，泻心肺之热为君；玄参苦寒、橘红苦辛、甘草甘寒，泻火补气为臣；连翘、薄荷、鼠粘（即牛蒡子，见《本草图经》）辛苦而平，蓝根甘寒，马勃、僵蚕苦平，散肿消毒定喘为佐；升麻、柴胡苦平，行少阳、阳明二经之阳气不得伸。桔梗辛温为舟楫，不令下行，为载也。”体现本方清热解毒，疏风散邪的法则。《温病条辨》以本方去升麻、柴胡，加银花、荆芥，用治“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟。”以其症状描述，即是现代的流行性腮腺炎。
　　流行性腮腺炎乃腮腺炎病毒所引起。该病毒为RNA病毒，属副粘病毒，与其他副粘病毒有共同的抗原成分。因此，笔者大胆推断：普济消毒饮既然能治疗流行性腮腺炎，其加减方亦能治疗流行性感冒及其他病毒引起的上呼吸道感染，且方中有清热解毒利咽之品，对细菌引起的上呼吸道感染也有效。一方能多用，在临床上岂不是医生手中的一件锐器！
　　病毒性感冒主要表现为鼻塞流涕、咳嗽、头痛、全身肌肉酸痛、咽痛、发热甚至高热，体检可见鼻咽充血及结膜充血。中医病名亦为感冒，可分为风寒和风热进行治疗。风寒感冒传统的用方为麻黄汤、桂枝汤及荆防败毒散。这三个方均属于辛温解表方，其主要作用与用途均是通过辛温发汗，驱散寒邪以使肺的宣发肃降功能恢复正常，但是，流行性感冒发病症状重，体质下降快，易引发细菌感染，因此化热特别快。按中医辨证，系风寒转成风热。由于风寒时间很短，因此，在应用辛温解表剂时很难把握其应用时间，稍有不慎，转为风热时，病人却仍在服用医师为其开的辛温解表剂，则形成火上浇油之势。对此，笔者认为：改用普济消毒饮加减，可避免此类情况出现。这一点是笔者在教方剂学时的体会。
　　《方剂学》教材认为：《医方集解》所录普济消毒饮可用于头面痈疮肿毒，相当于腮腺炎、急性扁桃体炎、头面部化脓性炎症、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍，见有恶寒发热、口渴舌红、苔白兼黄、脉浮数有力者。头面部较易感染的细菌常为溶血性链球菌、葡萄球菌等，这一类多为革兰氏染色阳性。本方具有清热解毒作用，因此，能治疗上呼吸道细菌感染，特别是革兰氏染色阳性的细菌感染也就不足为奇了。而这又可弥补某些不能用青霉素而用其他抗生素效果不佳的病人在用药上不理想的缺陷。实践中，笔者经常用本方加减治疗病毒及细菌引起的上呼吸道感染，取得了较满意的疗效。病例一：
　　庄某，男，64岁，以发热、咳嗽、胸闷痛不适、恶寒半月许就诊。病人半月前因鼻塞、流涕、头痛、恶寒而就诊于某医院，服用“红霉素”、“ABOB”等，且自服“银翘片”、“板蓝根冲剂”，也曾静滴“抗生素”（具体不详），因效果不佳而来求诊。来诊时精神疲惫不堪，恶寒，发热，咳嗽痰黄，胸痛。查体：T：38。6，咽后壁见小滤泡充血未退，听诊右肺有散在湿啰音，实验室检查：WBC13000立方毫米，N78，XRAY示右肺有片状阴影，考虑肺炎可能。中医诊断：肺痈早期、风热犯肺咳嗽。拟清热解毒利咽、疏风宣肺、化痰止咳。给予普济消毒饮加减治疗：
　　黄芩12g、黄连9g、板蓝根15g、马勃10g、射干6g、七叶一枝花15g、银花12g、连翘15g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、桔梗10g、牛蒡子10g、柴胡10g、陈皮6g、海蛤壳粉10g（包煎）、甘草6g。3帖。3剂后病人复诊，发热已退，恶寒消失，胸痛、咳嗽已减，痰转白色不稠易咳出，T36。8，WBC7600立方毫米，N65。病情大为好转，精神也见好转，再给予上方加减：黄芩12g、黄连6g、板蓝根12g、马勃6g、射干6g、七叶一枝花12g、银花12g、连翘15g、桔梗10g、牛蒡子10g、柴胡10g、陈皮6g、海蛤壳粉（包煎）10g、甘草6g。3帖后诸证均除，后以本方加减治疗一星期而愈。
　　体会：病人初为风寒感冒，由于未能有较有力的，针对性较强的抗病毒治疗，病情拖延而并发细菌感染引起了肺炎。笔者应用普济消毒饮原方去升麻、僵蚕、玄参，是减其疏散及粘腻之性；而加用七叶一枝花、银花、海蛤壳，是用以增强清热解毒化痰之力；虽黄连用量较原方小，但其他清热解毒药的用量则较原方为大，其效果反显更强，况黄连苦寒伤胃，量大就更明显（小量反能健胃），因此，3帖后病情明显好转，随后减轻寒凉药的剂量并加减应用至痊愈。
　　病例二：林某，男，12岁，因鼻塞流涕2天伴恶寒3小时而就诊。该患者素有扁桃体反复发炎史，且经常应用抗生素，“红霉素”、“乙酰螺旋霉素”、“SMZ”、“环丙沙星”等经常反复使用，也曾多次肌注“青霉素”、“先锋霉素”等。本次鼻塞流涕，咽喉不痛但痒而不适，咳嗽痰白稀。查体：T37。5，扁桃体～肿大，表面有腐白点，颌下淋巴结如蚕豆大，咽后壁充血明显，苔薄白，脉浮。WBC6700立方毫米，N55，L42。诊断为风寒犯肺型上感，给予普济消毒饮加减：荆芥10g、柴胡10g、防风10g、薄荷（后下）10g、板蓝根6g、桔梗10g、牛蒡子10g、生姜3片（自下）、连翘6g、黄芩6g、马勃3g、甘草5g、制半夏6g、陈皮6g。2帖二诊：病人恶寒、鼻塞流涕、咽喉痒不适已除，咽后壁充血色红程度明显减轻，偶有咳嗽，再予上方去薄荷，加黄芪12克、白术10克，继服3帖而愈。体会：本例虽为风寒犯肺，本该用荆防败毒散之类，但该患儿素有扁桃腺反复发炎史，化热很快，故改用普济消毒饮，减清热解毒之力，而加强疏散风寒之功，这样，风寒既可疏散，又可防其化热。之后，再予此方加减合玉屏风散善后，以巩固疗效。〔小结〕
　　病毒性感冒及病毒所引起的上呼吸道感染，目前因缺乏较有针对性的或是疗效较好的西药来进行治疗，病人的病程常拖延7天甚至更长，而所遗留的咳嗽症状时间则更长，甚可能并发细菌感染而“变证”蜂起，往往给病人及家属带来极大的痛苦。“医贵变通”，用普济消毒饮加减施治，符合祖国医学“医之法在是，法之巧亦在是”“医无板方，医无呆法，总贵乎神而明之耳”之见。（吴国营）