恶性心包积液的病因病机

　　心包积液属中医学“心水”范畴
　　心包积液以心悸、胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大，腹水为主要临床表现，中医古籍中并无心包积液的记载，现代医家对其命名看法不一，归纳起来有“心水”“痰饮”“支饮”“悬饮“伏饮”“鼓胀”“胸痹”“心痛”“心悸”“心痹”等。《灵枢》最早对痰饮内停于心包进行了描述，曰“心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也”。“心水”病名首见于《金匮要略》，曰“水停心下，甚者则悸，微者短气，恶水不欲饮。心水者，其身重而少气，不得卧”。其中“鼓胀”“胸痹”“心痛”多根据心包积液的临床症状来命名，“伏饮”可反映本病反复发作的特点。
　　“痰饮”是体内一切水液代谢障碍所形成病理产物的总称，根据其停留部位的不同而命名各异，如“支饮”“悬饮”为心以外部位的水饮停留。而“心水”较为符合疾病的病理本质，心包积液多在X线或心脏超声检查时发现，可将其作为中医四诊的延伸而以“心水”进行辨证治疗。
　　正气不足是心包积液发病基础
　　正气不足，邪气乘虚侵袭心包而发为此病。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，如结核性心包积液则为正气不足，痨虫袭肺，热毒逆传心包所致；肿瘤性心包积液的病机为正气不足，正不胜邪以致癌毒发生转移，侵袭于心包膜所致。《医宗金鉴》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”；《灵枢百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，传舍于伏冲之脉，留而不去，传舍于胃肠之外，募原之间，稽留而不去，息而成积”。募原是人体肌肉系统中的筋膜和腱膜，包括心包膜。此外，正气不足可具体分为气虚、阳虚和阴虚。首先，气虚所致心包积液病机为气虚运化失职，脏腑功能减退，水液代谢失调。如尿毒症性心包积液病机为脾肾亏虚，脾虚失于运化，肾虚则小便不利，浊毒不得经尿液排出而蓄积于心包。阳虚所致心包积液多因温煦失职，推动无力，津液凝滞聚于心包，如心力衰竭性心包积液病机为心阳不足，推动无力，水液凝滞聚于心包。《伤寒明理论》曰：“其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”；甲状腺功能减退症（简称“甲减”）性心包积液的病机为心肾阳虚，气化失司，水气凝心所致。阴虚所致心包积液多由阳损及阴或邪热亢进，损及阴液，水火失济，水气凝心而发，如狼疮性心包积液多伴全身发热症状，为痹证日久，气血瘀滞，著于筋骨，损伤肝肾，肝肾阴虚；或痹证日久，正气不足，外感热毒，伤及阴液，水火失济，水气凝心而致。
　　水饮内停是心包积液形成的关键
　　心包积液由水饮积于心包所致，属中医学“心水”范畴，为“五水”之一。人体水液代谢生理过程为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。而病理情况下心水则多因正气不足、外邪侵袭、久痹入心，或心包受损、气机失调、水与血运行障碍而停聚于心包的一种本虚标实性疾病，心水病位在心，与肺之宣降、脾之运化、肾之开阖及膀胱气化功能密切相关。首先，以外邪侵袭、肺失宣降、水液输布失调传于心包为基本病机的是结核性心包积液，如《温病条辨》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。尿毒症性心包积液的基本病机为脾肾亏虚，脾虚失于运化，肾虚开阖不利，膀胱气化失司以致水液代谢失调而停于心包，如《素问至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。除此之外，气与血液的运行密切相关，气行则水行，而“经为血，血不利则为水”。其他各种原因引起心包受损亦是心包积液的诱发因素，如心肌梗死后游离壁破裂、手术或外伤所致心包受损，血失统摄，溢于脉外，停于心包亦发为本病。由上可见，正虚邪实是心包积液的基本病机，正虚不足常使阴邪凝滞，实邪久留亦可损伤正气，两者相互影响。