《伤寒杂病论》中的脉法

　　《伤寒杂病论》原序中以批评的语气说：“观今之医，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参。”如此对病人不负责任。而张仲景本人则是：“勤求古训，博采众方，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》。”书中标题均以脉证并治为名，由此可知仲景对脉诊的重视。1。寸关尺三部：陈修园说：“按论中言脉，每以寸口与趺阳、少阴并举。又自序云：按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参等语，是遍求法，所谓撰用素问九卷是也。然论中言脉，不与阳少阴并举者尤多，是独取寸口法，所谓撰用八十一难是也。凡寸口与趺阳、少阴对举者，其寸口是统寸、关、尺而言也。与关、尺并举者，是单指关前之寸口而言也。且足太溪穴属肾，足趺阳穴属胃，仲景用少阴、趺阳字眼，犹云肾气、胃气，少阴诊之于尺部，趺阳诊之于关部，不拘泥于穴道上取诊，亦未始不可也。”据此论点，在经内如见趺阳脉则察两关，见少阴脉则察两尺。如《金匮要略？腹满寒疝宿食》中：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两？疼痛。”《金匮要略？消渴小便不利淋病》中：“趺阳脉数，胃中有热。”《金匮要略？水气病》：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”又如同篇：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”寸口脉的划分与其所主：一般脉书均把寸口脉分为寸、关、尺三部，左心肝肾，右肺脾命。而仲景在《金匮要略？五脏风寒积聚》中记述则有不同：“寸口，积在胸中，微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左，脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。”比寸、关、尺之分更如细致具体。由于仲景把寸口脉（桡动脉）采用上述划分法，也就是寸前有“微出寸口”，寸关之间有“上关上”，关尺之间有“微下关”这样的提法，所以在《伤寒论》中又有：“脉浮大，上关上”《金匮要略？血痹虚劳》：“关上小紧”“寸口、关上微，”2《金匮要略？胸痹心痛短气》有：“夫脉当取太过、不及。”《内经？玉机真藏论》中说：“其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此为不及，病在中。”张令韶说：“阳气刚则有余，大浮滑动数，具刚之体，而主有余，故名阳；阴气柔软不足，沉涩弱弦微，具柔之体，而主不足，故名阴。”经文中常提到某证所具某脉，有的是指寸、关、尺三部而言，有的则为某部脉的突出表现。前者如《伤寒论》中之：“太阳之为病，脉浮。”以及：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”《金匮要略？痰饮咳嗽》：“膈间支饮，其人喘满，其脉沉紧。”后者如《金匮要略？惊悸吐衄》：“师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。”《金匮要略？血痹虚劳》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。”《伤寒论》：“少阴脉不至，肾气微，少精血。”“寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝。”《金匮要略？黄疸》：“尺脉浮，为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。”《金匮要略？惊悸吐衄》：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”3，仲景诊脉不但注意脉搏的位置（浮沉）、速率（迟数）、强弱（虚实）、形态（弦滑洪细涩）、节律（结代促）等，而且注意各部位的脉动形状。如《伤寒论》：“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇，名日动也。”《伤寒论》还说：“动则为痛。”如在胃脘部出现不适时，上关上脉形变粗，滑动也较其余各部明显，因而定名为上关上滑”。又如胃的幽门和十二指肠部出现梗阻时，微下关脉形变粗，滑动较明显，因而定名为“微下关滑”。如心下有痰饮的病例，在整个关部（包括上关上、关上、微下关）脉形如纺锤体，两端较细，中间粗，出现滑脉。又如经文说：“少阴之为病，脉微细”在临床上所遇到的多为左尺部微细，两寸、关不一定微细。另外，寸尺的太过和不及，在不同的病证中也有明显的不同，应当四诊合参。4脉证合参：诊脉是诊断疾病的手段之一，为诊断确切，就应当脉与证合参，以免有误。《医宗金鉴？伤寒论？平脉法》云：“病人若发热，身体痛，病人自卧，师到诊其脉，沉而迟者，知其差也，何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，。师到脉之，浮而大者，知其差也，何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。”《金匮要略？妇人杂病》说：“其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。”同是咳喘，由于脉有浮沉，则其处方全然不一，如《金匮要略？肺痿肺痈》说：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”5，为了进一步说明仲景脉学在临床上的应用，现举例说明如下：（1）上关上滑，脉形表现已在前面说过，这种脉象可出现于胃脘不适的多种疾病中，脉虽相同，但临床症状不同，治疗时采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者，应采用桂枝甘草汤；胃脘有顽痰，精神错乱，骂詈不避亲疏者，则宜用瓜蒂散；如为胃脘部按之疼痛较硬的小结胸证，则宜用小陷胸汤；如为发热汗出，口渴心烦，上腹痛拒按，甚或谵语，不大便的阳明腑实证，则宜用调胃承气汤；如为呕而不渴，或有眩悸，心下痞的心下支饮证，则宜用小半夏汤或小半夏加茯苓汤；如为胃脘憋胀，按之濡软，纳呆，有的腹中雷鸣，有的于呕食臭，有的恶寒汗出，则依不同病情而采用不同的泻心汤。（2）寸尺细，关脉中间粗，略呈纺锤体形的滑脉在临床上也经常遇到。如病人上腹部胀满，胸部憋闷，气短，甚至咳喘者，宜用厚朴大黄汤；若心下满硬，发热恶寒，下利者，宜用桂枝人参汤；如为妇女瘀血证，少腹冷痛拒按，口唇干燥，手掌烦热，月经不调，有血块，痛经，则宜用温经汤；如为发热，全身发黄，腹胀便秘，小便不利，纳呆厌油，恶心，但头汗出的黄疸证，则宜用茵陈蒿汤；如为头晕目眩，胸胁支满，心悸的心下痰饮证，则宜用《金匮要略？痰饮篇》的苓桂术甘汤；如出现上热下寒，食入口即吐，并下痢时，则宜用干姜黄芩黄连人参汤。（3）六脉沉紧，临床上常见于几种疾病，具体选方大致如下：耳源性眩晕时，宜用《伤寒论》苓桂术甘汤加味治之；喘满，心下痞坚，而色黧黑的膈间支饮证时，则宜采用木防己汤；如腹部胀满，消化不良，纳呆的脾胃疾病，则宜采用厚朴生姜半夏甘草人参汤。
　　上述脉例为临床上最常遇到的，其余脉象，可根据此理和经文类推，不再赘述。