陈根：我们离统一电子病历还有多远？

　　文陈根
　　人们苦电子病历已久。大多数人都有过这样的就医经历：当人们在不同的医院就诊时，医生总会问起之前在其他医院做过什么检查和治疗，尴尬的是，往往患者也是一片茫然，即便是知道自己的状况和病情，也无法准确描述。这个时候，很多人都会想，为什么这些早就电子化的信息不能在医院之间共享呢？
　　针对电子病历的问题，今年两会期间，全国政协委员许可慰和19位委员联名提案：建议全国统一医院电子病历。统一电子病历的提案一出，就引起了广泛的讨论。事实上，统一电子病历并不是首次提出了，但问题是，这么多年过去了，为什么医院的电子病历仍未统一？又是什么阻碍了电子病历的统一？
　　为什么要统一电子病历？
　　电子病历，就是指医疗机构用信息化的手段，将门诊、住院患者的病情、临床诊疗和指导干预过程，按照统一的规范和编码，记录下来。电子病历内容包含了患者在医院所接受的各种检查记录、医师为患者所做的治疗记录以及对患者的护理记录。这种电子化的记录，是医院中医疗信息系统的核心。
　　电子病历不仅能实现病历及诊疗信息的存储、管理、传输和重现，还能在一定的规范下进行分享。而统一电子病历的好处更是不言而喻的。
　　推行全国统一的医院电子病历系统，带来的最直接的好处就是节约诊疗时间、避免重复医疗，这有助于医务人员更好地进行疾病诊疗，还能帮助病人实现全生命周期的健康管理。而不统一的电子病例往往导致各家医院重复建设、运维成本高，但医院间、区域间共享互认难度大。由于电子病历不互认，群众到不同医院就诊时，资料需自带或重录，甚至重复检查检验，不仅增加了群众就医负担，更阻碍“双向转诊”分级诊疗模式落地。
　　全国统一的医院电子病历还能够推动医学的进步。经过患者授权后，利用这些数据就可以开展多中心大样本量的临床研究，推动疾病诊疗指南制定，推动医学发展。统一病历数据库还可以为医学大数据分析带来更大的潜力，研究人员可以更容易获得疾病的发病率、地区分布等数据，有助于作出更精确的研究结果。
　　要知道，开展本土化的临床研究往往依赖于高质量的患者数据，但各自为战的电子病历系统制约了多中心、大样本临床研究，不仅影响日常科研协作，还影响公共卫生应急攻关。不要低估信息孤岛的严重后果这是横亘在我国医疗行业信息化路上的一堵高墙。长期以来，公立医疗体系依然是我国健康服务体系的主体，这一领域的数据却没有得到充分利用，比如运用高质量的临床数据开展创新药品或医疗器械的研发，推动公立医院临床科研成果转化等。
　　全国统一的电子病历数据库，也是远程医疗发展的基础设施之一。有了统一病历数据库，就可能实现就近做医学检查，而由异地的医疗专家进行诊断等远程医疗模式。这可能对缓解医疗资源失衡有一定的作用。
　　事实上，2009年以来，国家相关部委多次出台文件促进电子病历的普及。2010年4月，原卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，当年12月又发布了《电子病历系统功能规范（试行）》，对电子病历的定义、基础功能予以较详尽的规定，并在22个省（区、市）开展电子病历试点。自此之后，病历逐步走向数字化电子化，也走向规范化标准化，提升了工作效率和信息流转效率，让患者在不同医疗机构间的连续性诊疗成为可能。
　　2018年12月7日，国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》。《通知》要求，到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。评分3级要求要实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息，跨部门进行数据共享。评分4级则要求实现病人就医流程信息在全院范围内安全共享，实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
　　2020年12月，国家卫健委印发了《关于深入推进“互联网医疗健康”“五个一”服务行动的通知》，要求全国二级以上医院加快开展院内医疗服务信息互联共享和业务协同，逐步实现覆盖省域的信息互认。
　　有“量”难保“质”？
　　从推行电子病历到电子病历共享，政策的努力获得一定成效。
　　从现状来看，当前，在经济比较发达的地区，大多数医院，包括县级医院和乡镇卫生院都对诊疗信息进行了电子化，病历、检查结果等在本医院内部实现了互通共享。因此，病人的各项检查结果作出后，医生就可以第一时间在电脑上看到，而不用像以前那样要拿到实体的检查报告才能进行下一步诊疗。医生也可以看到病人之前在本院的诊疗信息，从而可以更全面地掌握病史，更好地进行诊断。
　　据国家卫健委2022年2月的消息，国家全面健康信息平台基本建成，7000多家二级以上公立医院接入省统筹区域平台，2200多家三级医院初步实现院内信息互通共享。当然，这样的局面还远远不够。
　　现实是，发展了近10年后，电子病历在中国医院虽然有了“量”，却还远远谈不上“质”。数据质量低、应用规模小、层级低、进展慢、不同省份之间数据割裂、安全规范欠缺等问题依然普遍存在。
　　而如果有全国统一互联互通的电子病历，医生能够看到病人的病史和过往的诊疗情况，会极大提高诊疗效率。这也是为什么在全国两会期间，19位委员依然要联名提案建议全国统一电子病历的原因。
　　许可慰在今年的提案中指出，可以借鉴香港特区的经验，以政府为主导，在国家层面成立全国统一的电子病历系统建设机构。目前，香港医院管理局（医管局）已建成统一的医疗信息系统，连接医管局及其所属的医院、专科诊所和政府卫生署辖下的诊所、非政府健康机构及私立医院，所有机构都使用统一的CMS。
　　当然，统一电子病历也不是今年首次提出了，第十三届全国政协经济委员会副主任毕井泉于2022年5月也撰文呼吁建立统一的电子病历系统。毕井泉表示：“现在，到医院看过病的人，都有自己的病历，但分散在就诊过的各个医院；绝大部分医院也都有自己的信息化系统，在本院内实现了电子病历共享。问题是医院之间的信息互不联通，患者每到一个医院看病，医生要从头问起，浪费了医生时间，加剧了“看病难”的矛盾，导致很多的药品浪费和重复检查检验，既不方便患者，也浪费医疗资源。”
　　2022年12月22日，毕井泉在“北京大学全球健康发展论坛2022”上再度就建立全国统一电子病历制度发声。毕井泉称，建立全国统一的居民电子病历和医生电子处方制度是利国利民的大好事，难点在于破除医疗机构以药养医的补偿机制，在于理顺医疗服务价格；建立了统一病历制度，也就建立起了统一电子处方制度。这项制度，不仅仅方便患者，提高医疗资源利用效率，而且可以减少医生开处方差错，对医生是很好的保护。
　　但问题是，几乎年年都被提及的统一电子病历，为什么至今还没有实现？
　　统一电子病历还有多远？
　　在人人都知道统一电子病历的优势的情况下，为什么统一电子病历还这么难实现？电子病历难统一背后，其实是两方面的阻力。
　　一方面，相关技术规范不够标准化，很大程度上阻碍了统一电子病历的建立。二十多年来，我国各地医疗机构的电子病历等临床医疗系统的信息化升级陆续启动，但相关技术规范并没有实现标准化，各地信息系统、信息标准不一致，接口各不相同，无法互联互通。
　　我们都知道，医院分为三甲医院、县级医院、乡镇医院等不同级别的医院。这些医院的技术水平、设备水平相差很大。单说统一医院电子病历这个事情，可能都很难实现。并且，如果患者此前是在乡镇小医院做的检查，由于设备和技术的落后，大医院和小医院的检查就很难做到“互认”，只能够做到小医院认大医院的单方面认可。
　　当然，解决技术规范问题，还需要国家的资金投入和技术的支持。以美国为例，2009年2月17日，奥巴马签署了《美国复苏和再投资法案》（ARRA），其中有一个跟病历电子化相关的HITECH法案（《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》）。美国计划投入270亿美元，在全美推广使用医疗信息技术。
　　为了促进医生和医院使用电子病历系统，美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）还有节奏地实施了电子病历评价指标，采取“胡萝卜加大棒”的奖罚并举措施，从2015年开始，对于未能真正使用电子病历系统的医院和独立执业医生，在医保支付时会进行处罚。在相关的政策出台之后，经过7年的努力，美国医院中电子病历模块渗透率从12提升至95。
　　另一方面，统一电子病历还需要面对各方利益协调的难点。其中，对医院和医生的知识产权保护，是首要考虑的问题。比如，有的大型三甲医院认为，写在电子病历里面的诊断治疗意见凝结着大科室、大专家几十年的心血，随着大批量的电子病历跨医院共享，产权就成了难以解决的问题。此外，有的医院习惯于靠“大处方”“大输液”“大检查”等过度医疗创收，未来一旦要认可其他医院的电子病历数据，就意味着会砍掉医院一大块收入。
　　对患者个人隐私的保护，是另一个存在争议的问题。医疗健康信息是每个人最重要的隐私信息之一。在病历分散在各医院的情况下，每个医院所保存的病人医疗信息是有限的，即使发生泄露，也只有一部分信息。而如果建成全国统一的电子病历数据库，一旦发生数据泄露，病人的所有医疗健康信息都将一览无余。
　　现实就是，统一电子病历是必然的，但也面临着重重阻碍，想要真正实现电子病历的统一，就要自上而下形成变革的合力，这样来看，我们似乎离统一电子病历还缺了一点决心。