冠心病人，降胆固醇治疗达标四步走

　　冠心病人，是要降血脂的，尤其是要降低低密度脂蛋白胆固醇。因为研究发现，低密度脂蛋白胆固醇升高，是动脉血管发生粥样硬化的始动因素。所以，民间就把这种胆固醇称为坏胆固醇。冠心病的得病和发作都和这种坏胆固醇升高有关。
　　而如果把这种低密度脂蛋白胆固醇、也就是坏胆固醇降低，则每降低1mmolL，主要的心血管事件，包括心肌梗死、卒中、以及心血管死亡等，相对危险就会减少21左右，全因死亡率会降低10，卒中也会减少15。所以，降胆固醇治疗对冠心病患者非常重要。
　　那应该降到多少呢？
　　一般要求降到1。8mmolL以下。1。8、1。8、1。8mmolL，重要的事情说三遍。
　　因为不少冠心病患者不知道这个数值，查血脂低密度脂蛋白胆固醇在3mmolL以上，还认为自己挺正常呢！
　　为什么要降到1。8mmolL以下？
　　因为研究证实，把低密度脂蛋白胆固醇降到这个水平，动脉粥样硬化斑块的进展就会延缓、停止、甚至逆转；不稳定、容易破裂的斑块也会长得比较结实，不容易破裂。那样，发生急性冠脉综合征、发生急性心梗、甚至发生猝死的风险就会降低，病人就会从治疗中获益。
　　更进一步的研究还发现，对于严重的冠心病患者，超高危的患者，把低密度脂蛋白胆固醇降到1。4mmolL以下更好。
　　那怎样降低呢？用药！
　　冠心病人降胆固醇这件事，单凭控制饮食一般是达不到的。因为吃进来的胆固醇、医学上称为外源性胆固醇，只占到血液中的14左右，大头是自身合成的内源性胆固醇。所以冠心病人降胆固醇，需要吃药。
　　总结冠心病人降血脂的药物治疗，主要有这么四个步骤。
　　第一步，首选他汀类。
　　他汀类药物降胆固醇的作用是很明确的，因为他汀可以抑制身体里胆固醇的合成，这就减少了主要的胆固醇来源。同时，他汀类药物还可以稳定斑块。斑块稳定了，不容易破裂了，发生不稳定心绞痛、急性心梗的机会就少了。
　　他汀药有很多种，降胆固醇的作用有强有弱，在身体里的代谢途径也不一样，或者走肝、或者走肾，或者是肝肾双通道，医生可以根据病人的具体病情选用。
　　他汀类药物吃药后见效大约在4周左右，比较主要的不良反应是肝损害、肌损害，因此开始服药后46周要复查，看看降脂的效果，看看有没有不良反应。要是换药或调整剂量，也是这样复查。以后疗效稳定了，也没有不良反应，就可以半年左右再查了。
　　第二步，他汀类药物降不达标，加用麦布类。
　　他汀类药物吃到日常的剂量，也就是中等剂量，血胆固醇还降不到标准，那就要加药了。
　　注意，是加另一种药而不是把他汀药加量。
　　这主要有两个原因。
　　第一，他汀类药物的剂量和疗效有个6原则。就是药量每翻一倍，降胆固醇的幅度只增加6。加量并不能增加多大疗效，反而会增加药物不良反应，因此当他汀吃到中等剂量血脂还不达标时，就不是加量了。
　　第二，当身体里胆固醇的合成被抑制后，胆固醇的吸收就会加强，这是人体的自身调节。所以有时候吃一段时间他汀，胆固醇下降后又会回升。
　　因此，就要加药了。加用依折麦布、海博麦布。
　　这类麦布药物，是通过抑制肠道胆固醇的吸收来起作用的。能降低多少？研究显示，大约比治疗前降低1620左右。这样，就可以协助他汀起作用了。对他汀药不耐受的人，也可以选择麦布类。
　　第三步，如果血胆固醇特别高，或者口服药降不到标准，可以用降胆固醇的针药，PCSK9抑制剂。
　　这种PCSK9抑制剂的降胆固醇针剂，全名叫做前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白抑制剂，前面那一大串的英文缩写就是PCSK9。现在临床用的有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，每半月、1月注射1次，降胆固醇的作用很强大，可以降低50以上。现在还有了半年注射1次的。
　　第四步，胆固醇达标后，还要再看看甘油三酯。
　　冠心病最主要的是降胆固醇。但是在胆固醇达标后，如果甘油三酯还高，对心血管也有影响。因为控制血脂的标准，第一个，主要目标，是低密度脂蛋白胆固醇；第二个，次要目标，是非高密度脂蛋白胆固醇，就是总胆固醇里减去高密度的部分，这就和甘油三酯高有关。
　　一般来说，甘油三酯2。3mmolL以下不需要用药，甘油三酯5，7mmolL以上，发现了就要降，因为有引起急性胰腺炎的风险。而如果冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇降到了标准，但甘油三酯还在2。3mmolL以上，就要考虑降低了。降低的药物主要是贝特类药物，高剂量高纯度鱼油还在研究中。
　　说明一下，降胆固醇的目标值还有替代标准。
　　如果起始特别高，低密度脂蛋白胆固醇降不到1。8mmolL，那至少也得降低50以上。
　　如果低密度脂蛋白胆固醇基线值不那么高，那也要降低30。
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　　心血管内科侯晓平