一文读懂：各个年龄膝部疼痛的分析与诊疗

　　年龄不同，膝盖疼痛的原因可能各不相同，这里就不同年龄段分析膝部疼痛进行分析。
　　一、小于十岁的小孩
　　生长痛
　　多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，患儿常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧。
　　病因是儿童活动量相对较大，长骨生长较快，与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致，是生理性疼痛
　　临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不会有红肿或发热的现象。最大的特点就是几乎都在晚上发生。
　　辅检
　　一般不需特殊治疗，但要告知患儿和其家属如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。以免被误诊为生长痛而是骨癌病例，从而延误就医，不可不慎。
　　二、青少年
　　胫骨结节骨软骨炎：多发于1015岁男孩
　　常见到膝关节下方之胫骨结节较为突出，病人常主诉跑步或跳跃时，此处特别疼痛。
　　病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。
　　辅检
　　X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规则，附近软组织肥厚，或见骨骺碎裂与骨干分离。
　　治疗
　　以减少运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部，制动或不制动。在急性期间，应将膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患儿仍可行走，若局部疼痛严重，则卧床休息，至疼痛消失为止。
　　三、青年
　　1、半月板裂伤
　　病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量导致软骨破裂。
　　临床表现
　　受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时而关节出现声响，甚至有交锁现象，关节内积水。
　　手术治疗
　　手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位于外侧三分之一，由于此处之半月板有血液供应，有愈合机会，医生会予以修补；但如果断裂发生于内侧三分之二，则直接修剪断裂处，使膝关节活动时不再卡住半月板。
　　2、运动相关的受伤（如肌腱炎或滑囊炎）肌腱炎治疗
　　如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷，甚至可以使用理疗手段，加上服用一点非甾体类消炎镇痛药，应可得到不错的疗效，但是如果治疗成效不佳，可以考虑于局部注射少量类固醇。
　　滑囊炎治疗
　　但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤所致。
　　韧3、带损伤
　　车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前交叉韧带及内侧韧带较常发生。受伤机制常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。
　　有三分之一的病患于受伤时有断裂感觉，同时大多数的交叉韧带断裂会导致关节内出血。如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急跑、急停、急转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。
　　治疗
　　内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。
　　交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患者年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧韧带断裂而定。
　　如果病患年事已高或平日活动度低，只有散散步，没有从事任何运动，同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合并半月板破裂要同时处理。
　　4、髌骨软骨软化症
　　髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟滑动之轨道不正，出现半脱位，过量的类固醇关节内注射，或是自然的退化过程，硫化黏多醣基质减少等所致
　　临床表现
　　女性多见，起病渐缓，早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重，膝关节发软及不稳，尤其上下楼梯及关节开始活动时明显，最后走跳也痛。
　　常见体征征有关节积液，病程长者股四头肌萎缩。
　　辅检
　　早期X线片检查多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性变，关节面边缘骨质增生。
　　膝关节镜检查是很有价值的诊断手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度和深度。
　　治疗
　　髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上股四头肌之康复，应可得到良好之治疗效果。但是，疾病如果是肇因于髌骨半脱位，当康复治疗无效时，要考虑手术将髌骨外侧软组织放松，避免软骨继续磨损，日后造成严重的退化性膝关节炎。
　　四、大于45岁以上的成人
　　1、退化性半月板裂伤
　　年纪大的人亦可能没有创伤而是由于退化造成的半月板断裂。
　　2、退化性膝关节炎
　　又称膝骨性节炎、增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎，是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。
　　退化性膝关节炎病理病因
　　较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久刺激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，
　　由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增加，使软骨的弹性减低而遭受力学伤害产生退行性改变
　　总之，其病理改变是一种因软骨退行性变化引起的骨质增生，滑膜的炎症是继发的
　　由于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使关节软骨干涸变薄或消失，关节活动时产生疼痛与受限；后期关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。
　　退化性膝关节炎临床表现
　　1、疼痛：早期为发作性，后期为持续性。痛点一般转为弥散，但膝关节的内侧部往往痛点比较集中，膝关节运动疼痛加剧。劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显；
　　2、膝关节运动时会出现“碾砂”样磨擦音和关节弹响声。
　　3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑、跳、蹲动作，后期时行动困难，甚至跛行。
　　4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可出现严重变形，尤其是关节内侧。另外，有部分患者膝关节周围肿胀。有的出现膝内翻或膝外翻，有的则出现短暂的关节交锁。
　　5、体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音、关节挛缩或股四头肌萎缩。
　　辅检
　　X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。
　　非手术治疗
　　退行性膝关节炎之治疗则依症状及X光所见软骨磨损程度之不同而有所差异。
　　首先对生活型态做一些调整，例如：减少爬山、爬楼梯、跳跃、跑步、蹲、跪等会增加关节磨损的动作，可以鼓励病患游泳及骑自行车，
　　物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。
　　行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等
　　药物治疗
　　1、全身镇痛药：
　　一般选用使用NSAIDs（非甾体类抗炎药）
　　若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择COX2抑制剂
　　NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂
　　2、关节腔注射：玻璃酸钠糖皮质激素
　　手术治疗
　　OA外科治疗的目的：
　　进一步协助诊断；
　　减轻或消除疼痛；
　　防止或矫正畸形；
　　防止关节破坏进一步加重；
　　改善关节功能；
　　综合治疗的一部分。
　　如果上述之保守治疗效果不佳，只好诉诸手术治疗，主要是人工关节置换术。
　　人工关节置换术至于年事已高（最好大于65岁）的病患严重的膝关节磨损，全人工膝关节置换术，将是最好的选择。膝关节置换术是将以磨损破坏之关节面切除，如同装牙套一般置入人工关节，便其恢复正常平滑的关节面。
　　结语
　　膝关节疼痛的原因相当的复杂，除了上述常见之疾病外，有时候膝关节的疼痛是肇因于髋关节疾病所引起之转移痛，不可不慎。一般来说，经过仔细的问诊、体格检查、普通的X光或是磁共振照影检查（MRI），可以找出大部分膝关节疼痛的原因，对症下药，应可得到不错的治疗效果。
　　内容来源三甲医院佛山市中医院
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