会诊慢阻肺，心肺气阴两虚痰湿遏脾肾气不固，中药来全面调理

　　在电影和电视剧里，我们经常会看到这样的紧张场面：
　　当面对一位危在旦夕而又棘手的患者，某医生因能力和经验的不足，自己搞不定而满头大汗的时候，主任就会紧急召唤全科的教授、专家进行讨论，大家共同商议，给出各自的意见，然后进行最终的汇总。
　　这就是会诊。
　　我们给大家介绍一个关于一位慢阻肺患者的会诊过程。
　　65岁的薛老爷子，2012年月29日上午10时，因反复头晕10年，加重3天收住人院。
　　入院时症见：反复头晕、头痛，伴有视物旋转，盗汗，时有胸闷气短，活动后加重，无肢体活动不利，无咳嗽咯痰，纳可，睡眠一般，二便不利。
　　慢性咳嗽、咳痰20余年，加重1个月。患者既往有长期吸烟史30年，现已戒烟20年。曾患喉癌，放疗后始咳嗽，咳少量白痰，每年受凉均易诱发。
　　2周前因阵发性心悸、血压增高住院。
　　双肺纹理增厚，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、冠心病、高血压，经西医治疗心律紊乱、血压控制，但仍咳嗽咳痰。
　　现每日晨起4时左右则咳34口白黏痰，伴喘息气短或从睡眠中咳醒。口干思饮，喉中有痰鸣。平素胸闷气短，活动后加重，大便干燥。
　　胸部X线片：左下肺感染。
　　综上所述，本病案患者薛老爷子症状众多、病因多样、病机复杂、病情多变，颇为棘手。
　　为慎重期间，院方决定召集主治人员会诊。
　　研究生陈某：患者以反复头晕入院，入院后经予口服降压药物及活血化瘀、改善脑循环治疗后，患者血压水平维持在115、13065、80mmHg之间，头晕症状基本消失。
　　目前主要矛盾是患者气短明显，稍动即气短不足以息，且气短的原因不明，以中医辨证，应为气阴两虚，可以生脉散加味益气养阴。
　　住院医师罗某：目前患者严重气短，不能耐受很小的活动量可能提示以下疾病：（1）慢性心力衰竭：由于肺淤血或肺水肿导致呼吸困难，可表现为活动时气短乏力、不能平卧或平卧后咳嗽，咳白色泡沫痰；夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、哮喘和急性肺水肿。（2）慢性阻塞性肺病：以慢性支气管炎为病因者，有多年的咳嗽、咯痰史。吸烟者常在晨起后咳嗽和咯黏液痰。
　　主治医师韩某：我同意罗医师的分析，该患者的临床表现不符合慢性心衰的特点，且没有明确的原发心脏疾病，不赞同慢性心衰的诊断；至于慢性阻塞性肺病，目前物理查体不提示肺气肿，可以考虑行胸部CT和肺功能检查协助诊断。
　　目前患者主要表现为气短不足以息，气急而短，数而不能接续，似喘，而不抬肩，喉中无痰鸣声，应诊断为短气，辨证属肺气不足。
　　主任医师郭某：该患应注意肺原性和心原性呼吸困难的鉴别诊断，因此，NT一proBNP的检测具有重要参考价值。他的BNP在正常范围，可以除外心原性呼吸困难。需要考虑一下肺动脉栓塞的可能性，呼吸困难和气促是肺动脉栓塞最常见的症状，常于活动后出现或加重，静息时可缓解或减轻。可检查胸部螺旋CT和核素，肺通气灌注扫描协助诊断。另外，可以考虑行肺功能检查了解有无气道阻塞。中医辨证同意韩医师的意见。
　　主任医师、教授李书香：
　　患者有长期吸烟史，复经喉癌放疗，正气先虚，慢性咳喘已达20余年，则宗气大伤。故而胸闷气短，动则加重；肺失治节，气机不利则咳嗽喘息；脾不健运，痰湿上渍则白黏痰量多；痰湿内停，津液失敷则口干便秘，舌干裂纹；久病及肾，肾气不固则夜尿频数，下肢水肿。
　　因此我的判断是，患者症状属中医喘证或肺胀范畴，也就是我们通常所讲的慢阻肺，此症常见咳喘日久，气短咳痰，甚则喘息如喝等表现。病位主要在心肺，可累及到脾肾。肺主气，心主血，气帅血行，血为气母，故心肺两脏病变经常相互影响。
　　据此判断，治法应以升陷汤升举胸中下陷之大气，以及我的研究生小陈提到的加生脉散，以滋心肺之阴液。
　　该患者活动后气短不足以息，但没有明显抬肩呼吸，与喘证的张口抬肩呼吸不同。这与《医学衷中参西录》中升陷汤主治之胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘相一致。
　　至此，会诊专家发言结束。
　　之后，患者薛老爷子于次日行胸部CT和肺功能检查，结果如下：
　　（1）胸部CT：两肺肺气肿，左下肺细支气管炎，未见明显肺栓塞征象，主动脉及冠状动脉硬化。
　　（2）肺功能：通气功能为中度阻塞性障碍，弥散功能显著减退，残气量增高，残总比增高。
　　诊断为：慢性阻塞性肺病急性发作期；左下肺细支气管炎。
　　印证了李书香教授的判断。
　　以下正式进入治疗阶段：
　　先予沙美特罗替卡松吸人剂（舒利迭吸人剂）每次1吸，每日2次；异丙托溴铵气雾剂（爱全乐气雾剂）每次2吸，每日3次。
　　中医方面，由李书香教授亲自问诊：一应望闻问切之后，发现患者薛老爷子舌暗红，苔薄白，中有裂纹。脉左沉细，右弦滑。辨证患者为心肺气阴两虚，痰湿遏脾。
　　方用升陷汤合生脉散化裁：生黄、知母、桔梗、升麻、柴胡、党参、麦冬、五味子、半夏、陈皮、杏仁、川贝母、枳壳、黄芩、冬瓜子、茯苓、炙甘草等。
　　2天后患者气短症状明显缓解，且可持续行走100米不发作气短喘憋。
　　服药10剂，咳嗽咳痰明显减少，口干消失，大便通畅。
　　守方去枳壳加山药、白术、防己。再服14剂，纳增肿减，病情稳定出院。
　　2个月后复诊，咳、痰、喘均不明显，活动后气短减轻，夜尿34次。考虑年高久病，有久病累肾之趋势，方中稍佐山萸肉、益智仁等益肾纳气之品，间断服药40余剂，未再发作。
　　我是李书香教授，想了解更多疾病的问题，请关注我！
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